Medirisk en Centramed
Informatie voor zorgverleners
MediRisk opgericht in 1992, gevestigd op het hoofdkantoor van VVAA in Utrecht, verzekert de medische aansprakelijkheid van ruim 70% van de Nederlandse ziekenhuizen. Naast de afhandeling van medische schadeclaims werkt MediRisk actief aan het voorkómen van risico's op schade voor de patiënt. Schadeclaims worden zelden gehonoreerd.
De tegenhanger van Medirisk is Centramed
In de loop van het jaar 1994 werd Centramed opgericht als Onderlinge verzekeraar door een 17-tal algemene ziekenhuizen, die tot op dat moment hun aansprakelijkheidsverzekering bij Centraal Beheer hadden ondergebracht. Zoals ook andere commerciële verzekeraars wilde Centraal Beheer niet langer dit risico van ziekenhuizen verzekeren, gelet op de onbeheersbaarheid van de schadeontwikkeling.
Vanuit dezelfde achtergrond was al eerder Medirisk ontstaan, de andere Onderlinge Waarborgmaatschappij in de sector gezondheidszorg.
70 Leden in 2006. Hiertoe behoren 4 academische ziekenhuizen (universitaire medische centra), 30 algemene ziekenhuizen, 25 organisaties uit de GGZ-sector en een elftal diverse andere categorale instellingen e.d.
In de GGZ minder schadeclaims dan begroot
Gezien de gunstige ontwikkelingen in het schadeverloop van de GGZ-leden (Bestuur van GGZ Instellingen) is besloten met ingang van 1 januari 2009 de premie voor de GGZ-leden (Bestuur van GGZ Instellingen) met 20% te verlagen.
Het totale aantal claims lag in 2008 evenals in 2007 beneden het gemiddelde niveau van de jaren 2003
tot en met 2006. Er zijn 350 nieuwe schades gemeld, terwijl er 315 zijn afgehandeld. Dit betekent dat het
aantal nog in behandeling zijnde dossiers iets is toegenomen. De schadelast voor het boekjaar 2008 is eveneens als gunstig aan te merken, vooral als gevolg van de positieve uitloop van de claims uit voorgaande jaren. Totale schadelast over 2008: 1.946.000 euro.
(Bron Jaarverslag Centramed 2008)
|
"Allereerst niet schaden" (Hippocrates, ca. 460 - 377 voor Chr.)
Instructies voor hulpverleners bij medische fout , opgesteld door MediRisk
 Fout toegeven
|
|
Klacht of claim
|
Wat mogen hulpverleners wel of niet zeggen als er iets is
misgegaan?
Het ziekenhuis en hulpverleners moeten zich onthouden van uitlatingen waaruit een erkenning van een verplichting tot schadevergoeding kan worden afgeleid.
Aansprakelijkheid erkennen, de verwachting uitspreken dat schadevergoeding tot de mogelijkheden behoort dan wel schadevergoeding toezeggen is dan ook niet gewenst. Dit kan immers het belang van de aansprakelijkheidsverzekeraar schaden.
Dit is slechts anders in situaties, waarin aansprakelijkheid op voorhand vaststaat, zoals in het geval van een links/rechts verwisseling of het na een operatie in de patiënt achterblijven van materialen.
|
|
Een klacht is een klacht, denken velen. Maar er zijn verschillende klachtprocedures met verschillende doelen en uitkomsten.
Alléén als een patiënt de bedoeling heeft om een schadevergoeding te verkrijgen, noemen we dit een (schade)claim. In dat geval moet de patiënt de civielrechtelijke weg bewandelen via een aansprakelijkstelling, waarmee de klager aanspraak maakt op vergoeding van schade. Zo’n aansprakelijkstelling kan uiteindelijk resulteren in een procedure bij de civiele rechter. Hier is doorgaans de aansprakelijkheidsverzekeraar bij betrokken.
|
Argumenten van Medirisk om een fout niet toe te geven
|
Of de hulpverlener daadwerkelijk een fout heeft gemaakt, is kort na het gebeuren (bijv. in een ontslaggesprek of in een gesprek met nabestaanden) vaak moeilijk te beantwoorden. Daarvoor is het medisch-technisch handelen veelal te ingewikkeld. Er wordt meestal in teamverband gewerkt, waarbij meerdere specialisten betrokken kunnen zijn. De oorzaak van een ongelukkige gebeurtenis is vaak moeilijk te reconstrueren. Ook de verantwoordelijkheden rondom de behandeling zijn vaak niet meteen duidelijk.
|
|
Ook zijn er situaties waarbij aansprakelijkheid overduidelijk
aanwezig lijkt, maar waar het na deugdelijk onderzoek toch anders
blijkt te liggen. Denkt u hierbij bijvoorbeeld aan een HNP-operatie
op verkeerd niveau, missen van
een fractuur of van pees- en
zenuwletsel of het doorsnijden
van een verkeerde structuur (ductus cysticus).
|
Dat het allemaal niet zo eenvoudig ligt, blijkt ook uit jarenlange procedures bij soms drie rechterlijke instanties die ook nog eens van mening blijken te verschillen over de aansprakelijkheidsvraag. (causaliteit)
Dat medisch deskundigen onderling van mening kunnen verschillen, is eveneens niets nieuws.
Wat mag de hulpverlener dan wel bij een medische fout?
|
Wel mag u excuses aanbieden. Deze zijn vaak zinvol en soms zelfs onmisbaar. Bovendien kunt en móet u zelfs bespreken wat tijdens de behandeling heeft plaatsgevonden en mogelijk is misgegaan (informatieplicht hulpverlener). Wat is de oorzaak van het mogelijk ontstane letsel en wat zijn de eventuele gevolgen en toekomstverwachtingen? Indien de patiënt overweegt een schadeclaim in te dienen dan kunt u meedelen dat de aansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis na eigen onderzoek een uitspraak zal doen over de gegrondheid daarvan.
Een zorgverlener die iets tegenkomt dat niet goed is gegaan, moet dat zo snel mogelijk herstellen. Ook moet hij dat wat er misging vertellen, in de eerste plaats aan de patiënt. Vaak wordt gedacht dat dit niet mag vanwege de aansprakelijkheidsverzekering, maar dat is niet zo. Aansprakelijkheidsverzekeraars maken er geen probleem van als de zorgverlener de patiënt op de hoogte brengt van de toedracht van het incident, integendeel. Zij willen echter niet dat er aansprakelijkheid wordt erkend
Juist bij klachten en claims is een professionele houding uw belangrijkste troef. Belangrijkste ingrediënt is een open opstelling.
 Diagnosticeer de klacht Wat wil de patiënt met de klacht bereiken? Word vooral niet bozer dan de patiënt
Las desnoods een pauze in door een afspraak op een later tijdstip te maken.
Probeer u in te leven in diens situatie
Een klacht is vaak niet bedoeld als een persoonlijke aanval, maar een manier om aandacht te krijgen voor de onmacht die een patiënt ervaart.
Zoek samen naar de juiste manier om die onmacht weg te nemen
De klachtenfunctionaris kan u en de patiënt hierbij wellicht van dienst zijn.
Komt hierbij een schadeclaim ter sprake?
U kunt de patiënt gerust melden hoe hij deze kan indienen. Dit dient doorgaans schriftelijk te gebeuren, ter attentie van de directie.
|
Deze wijze van reageren kunt u echter heel lastig vinden. U kunt klachten en claims als persoonlijke kritiek ervaren, waardoor u absoluut geen zin heeft om uzelf te forceren tot een open houding. Toch geeft een open, professionele houding de grootste kans op deëscalatie aan beide kanten.
U zult waarschijnlijk vernemen dat de klacht niet persoonlijk bedoeld is. De gemoederen kunnen wederzijds bedaren, zodat u de kwestie vervolgens in redelijkheid met de patiënt kunt afhandelen
Richtlijnen KNMP (Koninklijke Maatschappij ter Bevordering der Geneeskunst)
(KNMP is de artsenorganisatie)
Samengevat komt het KNMG-standpunt ‘Omgaan met incidenten, fouten en klachten’ op het volgende neer:
1. De arts meldt incidenten op de wijze die binnen zijn/haar instelling of samenwerkingsverband gebruikelijk is.
2. De arts bespreekt fouten en complicaties uit zichzelf met de patiënt en is daarover open en eerlijk.
3. De arts bevordert een klimaat waarin patiënten zich vrij voelen klachten te uiten en gaat op een zorgvuldige wijze met klachten om.
4. De arts neemt deel aan regelmatige evaluatiegesprekken over zijn/haar individueel functioneren.
5. De arts die bemerkt dat een collega schade of risico’s voor patiënten veroorzaakt, onderneemt stappen om dit probleem te verhelpen
De Nederlandse artseneed
Ik zweer/beloof dat ik de geneeskunst zo goed als ik kan zal uitoefenen
ten dienste van mijn medemens. Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid
bevorderen en lijden verlichten.
Ik stel het belang van de patient voorop en eerbiedig zijn opvattingen. Ik
zal aan de patient geen schade doen. Ik luister en zal hem goed inlichten.
Ik zal geheim houden wat mij is toevertrouwd.
Ik zal de geneeskundige kennis van mijzelf en anderen bevorderen. Ik
erken de grenzen van mijn mogelijkheden. Ik zal mij open en toetsbaar
opstellen, en ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving.
Ik zal de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg
bevorderen. Ik maak geen misbruik van mijn medische kennis, ook niet
onder druk.
Ik zal zo het beroep van arts in ere houden.
Dat beloof ik.
of
Zo waarlijk helpe mij God almachtig.
Seminar voor zorgverleners en klachtenfunctionarissen om klachten af te weren en medische aansprakelijkheid te voorkomen op 30 september 2010 door voorzitter van een klachtencommissie.
Tevens kunt u, als deelnemer aan het seminar, ook na het seminar contact opnemen met de spreker voor een advies. Hierbij geldt dat het gratis is als het antwoord op een vraag binnen 10 minuten gegeven kan worden. Indien er meer tijd voor nodig is, zal er tussen u en de spreker nadere afspraken over de vergoeding worden gemaakt.’
Programma
9.30 – 9.45 Registratie
9.45 – 10.45 Langs welke wegen kan een patiënt een klacht indienen?
10.45 – 11.00 Koffiepauze
11.00 – 12.00 Herken de juridische valkuilen in de praktijk!
12.00 – 13.00 De patiënt heeft daadwerkelijk een klacht ingediend, wat moet u doen?
13.00 – 13.45 lunch
13.45 – 15.00 Hoe voer je het gesprek met een patiënt die een klacht heeft ingediend?
15.00 – 15.15 Theepauze
15.15 – 16.15 Valkuilen bij een agressieve patiënt
16.15 – 16.30 Vragen stellen einde programma
Uw docent
Mevrouw mr J.J.A. (Jolanda) van Boven is gezondheidsjuriste en directeur van VAN BOVEN Juridisch Adviesbureau voor de Gezondheidszorg. Haar bureau geeft onderwijs, nascholing en adviezen op het gebied van gezondheidsrecht en arbeidsrecht aan instellingen en beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Mevrouw Van Boven is daarnaast voorzitter van klachtencommissies en lid van een medisch-ethische toetsingscommissie.
Uw investering
Leden praktijkmanagers netwerk
|
|
€ 360
|
Abonnees MedischOndernemen
|
|
€ 395
|
Niet-leden/-abonnees
|
|
€ 475
|
Datum
|
|
donderdag 30 september 2010
|
Locatie
|
|
NH Hotel Amersfoort
|
Bestemd voor
|
|
Iedereen die verantwoordelijk is voor het behandelen van klachten binnen de medische praktijk
|
Tijden
|
|
9.30-16.30 uur
|
De veranderende relatie arts-patient
Veranderingen die zowel in Nederland als in andere West-Europese landen
van invloed zijn op de relatie tussen arts en patient, zijn:
- De toegenomen beschikbaarheid van informatie over gezondheid en
ziekte. Daardoor zijn patienten beter geinformeerd dan vroeger.
- De toegenomen medische kennis en kunde. Daardoor is de individuele
arts afhankelijker van zijn beroepsgroep en van samenwerking
met anderen, al dan niet in instellingsverband.
- De toegenomen economische en politieke betekenis van de gezondheidszorg.
Daardoor krijgen artsen meer met verzekeraars, beleidsmakers
en politici te maken en krijgen economische en politieke
waarden meer invloed.
- De toegenomen behoefte van artsen aan een priveleven. Daardoor
zijn artsen niet altijd voor hun patienten beschikbaar en krijgen
patienten met vervangers te maken.
De arts heeft daardoor niet alleen met zijn patient te maken. De arts-patientrelatie
is ingebed in een groter relatienetwerk.
Meerdere belangen
Een en ander heeft tot gevolg dat artsen meer dan in het verleden de belangen
van individuele patienten moeten afwegen tegen andere belangen.
- Het eigen belang van een priveleven is al genoemd.
- Vanwege schaarste aan tijd en middelen moeten de belangen van
individuele patienten tegen elkaar worden afgewogen.
- Samenwerking met andere professionals is niet vrijblijvend. Het
brengt verplichtingen met zich mee, zowel ten opzichte van individuele
collega’s als het samenwerkingsverband op zich.
- In een organisatie zoals het ziekenhuis geldt het voorgaande nog sterker.
Het belang van de organisatie wordt zelfstandig behartigd door
het instellingsmanagement. De arts krijgt te maken met financiele,
organisatorische en maatschappelijke belangen van de instelling en
met afspraken die de instelling hierover maakt.
- Door de stelselwijziging worden individuele artsen meer dan in het
verleden zelf partij in onderhandelingen met verzekeraars. Artsen
worden daardoor betrokken bij afwegingen met zakelijke belangen
(ook van henzelf ) en collectieve belangen.
- De stelselwijziging versterkt ook het element van commercie. Verzekeraars
hebben commerciele belangen bij de zorgverlening. Ziekenhuizen
en ook individuele artsen kunnen meer dan vroeger commercieel
belang krijgen bij bepaalde behandelingen of het voorschrijven
van bepaalde geneesmiddelen.
De verwachting bestaat dat artsen tot deze belangenafweging in staat zijn
zonder dat het belang van de individuele patientenzorg en het vertrouwen
van de bevolking daaronder te lijden hebben.2 Die verwachting is
gebaseerd op de kracht van de professionele ethiek en het zelfregulerend
vermogen van de beroepsgroep. Is die verwachting echter gerechtvaardigd
en mocht dat niet (geheel) het geval zijn, wat is dan nodig om dat belang
en dat vertrouwen te waarborgen?
De zelfhulpgroep anonieme dokters biedt steun aan collega- artsen, welke zich in het volgende herkennen:
uw interesse in het vak neemt af u hebt het gevoel dat uw patiënten u misbruiken
de relatie met uw collega's verloopt niet naar wens u kunt uw werk niet goed aan
u gebruikt meer alcohol dan goed voor u is u gebruikt medicijnen waarmee u wilt stoppen
uw partner en/of uw kinderen komen in opstand
twee-wekelijkse bijeenkomsten met collega's die zich ook in het bovenstaande herkennen of herkend hebben, Plaats van bijeenkomst: een vergaderzaal in het midden van het land, met de auto en openbaar vervoer goed bereikbaar. Tijd van bijeenkomst: zaterdagmorgen om de veertien dagen, van 11.00 tot 13.00 uur precies. Klik hier voor informatie
Contacten huisarts en specialist kunnen beter
Publicatie: Medisch Contact NR. 08 - 19 februari 2009
Huisartsen en specialisten willen graag een persoonlijke band met elkaar opbouwen, maar de communicatie tussen beiden verloopt niet altijd optimaal. Dat blijkt uit onderzoek naar de samenwerking tussen huisartsen en specialisten van Annette Berendsen. Zij is hier 11 februari op gepromoveerd aan Rijksuniversiteit Groningen.
Huisartsen hopen dat specialisten door een persoonlijke relatie inzicht krijgen in de huisartsgeneeskunde. Specialisten willen door het contact vooral de toestroom van patiënten doseren. De slechte telefonische bereikbaarheid van huisartsen bemoeilijkt de samenwerking, vinden de specialisten. Maar huisartsen vinden zelf niet dat zij slecht bereikbaar zijn. Verder vindt 70 procent van de specialisten de verwijsbrief van de huisarts onder de maat. Huisartsen vinden op hun beurt dat de terugrapportage van de specialist vaak niet op tijd komt.
De samenwerking kan bijvoorbeeld worden verbeterd door aparte telefoonnummers voor intercollegiaal contact, stelt Berendsen. ‘Maar dan moeten de nummers en de tijd waarop kan worden gebeld, wel bekend zijn bij de specialist. Verder zou het goed zijn om te registreren op welke termijn de ontslagbrief komt
Het bespreken van medische fouten met de patiënt
Gabor E. Linthorst, Rudolf A. Torrenga en Joost B.L. Hoekstra
Gepubliceerd op: 13-02-2009
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B66
Onlangs schreef een arts in opleiding in haar column in Medisch Contact dat tijdens een regionale opleidingsbijeenkomst juristen haar hadden ontraden om een medische fout toe te geven.1 Immers, dit zou de kans op een veroordeling vergroten. Ook al is dit advies onjuist,2 het geeft aan dat er bij dokters en juristen onduidelijkheid heerst over het omgaan met fouten die dokters maken. Deze fouten staan sterk in de belangstelling sinds het verschijnen van rapporten zoals ‘To err is human: building a safer health system’ van het Amerikaanse Institute of Medicine (www.iom.edu/File.aspx?ID=4117) en de Nederlandse tegenhanger daarvan, ‘Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen; dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004’ van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL; www.nivel.nl/pdf/onbedoelde-schade-in-nederlandse-ziekenhuizen-2007.pdf). Er is sindsdien weliswaar veel over het onderwerp gepubliceerd, maar die publicaties betreffen vooral de ervaringen en wensen van overheden, patiënten en artsen met betrekking tot het omgaan met fouten. Er zijn nauwelijks interventieonderzoeken gedaan naar de effecten van het systematisch bespreken van fouten met patiënten. Wel is duidelijk dat de meerderheid van de patiënten en artsen vindt dat een fout moet worden gemeld aan de (ziekenhuis)organisatie en aan de patiënt,3-5 maar de praktijk laat zien dat dit nog te weinig gebeurt. In dit artikel willen wij graag suggesties doen op dit gebied: wat te doen (en wat te laten) bij het bespreken van fouten met patiënten.
Wat is een medische fout?
In de literatuur worden fouten op verschillende wijzen ingedeeld (tabel).6 Een calamiteit is een fout die zo ernstig is dat deze onverwijld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg gemeld dient te worden. Complicaties van diagnostiek of behandeling worden niet als ‘fout’ aangemerkt, maar zijn onderdeel van het behandelproces. Hoewel complicaties en calamiteiten uiteraard ook met de patiënt moeten worden besproken, vallen deze categorieën buiten het bestek van dit artikel.
Wat wil de patiënt?
Patiënten wensen volledige openheid over gemaakte fouten van hun behandelend arts. Ook vinden zij dat de informatie over deze fouten openbaar zou moeten zijn. Verschillende studies hebben duidelijk gemaakt wat patiënten verwachten nadat er een fout is gemaakt.6,7 Belangrijk is empathie met patiënten en/of hun familie. De betrokken arts moet niet alleen excuses aanbieden voor de gemaakte fout, maar dient ook medeleven te tonen met de patiënt wat betreft de gevolgen van de medische fout. Het is opvallend dat patiënten aangeven dat zij zich vaak in de steek gelaten voelen door de arts die een fout heeft gemaakt; zij verwachten in deze situatie nu juist een intensivering van het contact.7 Wellicht bepaalt de houding van de arts in belangrijke mate de keuze van patiënten om wel of niet over te gaan tot juridische stappen. Dit is goed invoelbaar. Immers, hoe kan men verwachten dat een patiënt de behandelend arts vergeeft, als deze zich na het gebeurde nooit meer heeft laten zien?
Overigens lijkt erkenning van een fout door de arts niet te leiden tot een verstoorde arts-patiëntrelatie. In een studie werd aan patiënten een aantal fictieve casussen voorgelegd waarin fouten waren gemaakt; de patiënten gaven aan dat zij minder snel een andere dokter zouden zoeken en minder snel juridische stappen tegen de behandelend arts zouden ondernemen wanneer er openheid over de gemaakte fouten werd betracht.8
Wat vindt de dokter?
Ook dokters vinden dat fouten besproken moeten worden met de patiënt.3-5 Er blijken echter grote discrepanties te zijn tussen dit literatuurgegeven en de praktijk. De beslissing om een fout al dan niet te bespreken met de patiënt en/of familieleden hangt bij artsen vooral af van de uitkomst van de fout. Terwijl 92-99% van de ondervraagde artsen vindt dat een fout met een ernstige afloop aan de patiënt moet worden meegedeeld, zijn veel minder van hen bereid om een fout met een niet-ernstige afloop of een fout zonder gevolgen te bespreken: 44-70% respectievelijk 21%.5 Dit is opvallend omdat het signaleren van fouten zonder gevolgen of bijna-fouten net zo belangrijk is voor het verbeteren van de patiëntveiligheid en dus de gezondheidszorg, en die verbetering van de gezondheidszorg is voor artsen de belangrijkste reden om fouten te rapporteren.3-5
Verdere redenen om een fout niet te melden zijn angst voor juridische consequenties, schaamte en het vermoeden dat de arts-patiëntrelatie wordt verstoord. Hierbij lijkt toch het juridische aspect het zwaarst te wegen.
Of het bespreken van fouten leidt tot meer of minder juridische claims is niet goed bekend. Gegevens uit de Verenigde Staten suggereren een verband met een afname van het aantal claims. Sinds 2002 worden artsen die verbonden zijn aan de universiteit van Michigan gestimuleerd om fouten te melden en te erkennen, waarbij de universiteit de patiënt snel financieel tegemoetkomt. Juridische claims waarvoor de universiteit meent geen aansprakelijkheid te hoeven aanvaarden, worden zwaar bevochten. Sinds de invoering van deze regeling daalde het aantal claims van 260 naar 114, nam de gemiddelde duur van een claim af van 21 naar 10 maanden en daalden de totale proceskosten van 3 naar 1 miljoen dollar.9 Op basis van deze gegevens zijn er wetsvoorstellen gedaan waarbij het erkennen van fouten door dokters niet gebruikt zou mogen worden in een eventuele daaropvolgende rechtszaak om financiële compensatie te krijgen. In sommige Amerikaanse staten is een dergelijke wet inmiddels ingevoerd. In Nederland zijn zulke initiatieven voor zover wij weten nog niet genomen.
Naast het juridische aspect is schaamte een belangrijke reden om gemaakte fouten niet toe te geven.10 Schaamte draagt ertoe bij dat fouten niet worden gemeld en besproken. Het bespreken van gemaakte fouten dient dus een plaats te krijgen in de opleiding tot arts. Om die reden is er op de afdeling Inwendige Geneeskunde van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam een maandelijkse bijeenkomst waarin afwisselend een arts in opleiding en een staflid een casus bespreken waarbij iets fout is gedaan.11
Hoe bespreekt men de fout?
In een aanzienlijk deel van de zaken die bij de medische tuchtcolleges in Nederland dienen, heeft een gebrekkige communicatie over al dan niet foutieve beslissingen van artsen bijgedragen aan het besluit van patiënten om een klacht in te dienen. Ook uit verschillende buitenlandse studies blijkt dat de communicatie van de dokter met de patiënt de belangrijkste determinant is voor het al dan niet indienen van een klacht door de patiënt.12,13 Het ligt dus voor de hand te veronderstellen dat goede communicatie met patiënten over gemaakte fouten zal leiden tot minder aanklachten. In zo’n gesprek dient de arts, zoals eerder gezegd, empathie te tonen. Daarnaast moet ter sprake komen hoe men in de toekomst een herhaling van een dergelijke fout kan voorkómen: wat wordt daar door de arts en/of de instelling aan gedaan? Ook de meerderheid van de artsen blijkt gesprekken met patiënten over gemaakte fouten te waarderen. Slechts 13% vond dat dit soort gesprekken een ongunstig effect had op de behandelrelatie.4
Wat zijn in Nederland de juridische consequenties van openheid van de arts over fouten? Er zijn hier twee zaken te onderscheiden: het erkennen van een fout en het erkennen van aansprakelijkheid. Het erkennen dat iets niet optimaal is verlopen of dat iets, achteraf bezien, fout is gedaan, betekent niet dat men ook aansprakelijkheid erkent. De aansprakelijkheid (schadeplichtigheid) is een zaak van de verzekering, hetzij die van de behandelaar, hetzij die van de instelling. Aanvaarding van deze aansprakelijkheid is voorbehouden aan de verzekeraar, ook als de aansprakelijkheid in de betreffende casus evident lijkt.
Aansprakelijkheid is de resultante van 4 samenvallende vaststellingen: niet alleen dat er iets fout is gegaan, maar ook dat de fout verwijtbaar is, dat er schade is geleden en dat er een causaal verband bestaat tussen de fout en de gevorderde schade. De beoordeling of in een concreet geval aan al deze voorwaarden is voldaan, is typisch juristenwerk, waar de arts zich de vingers niet aan moet branden; de verzekeraar mag hierbij terughoudendheid van de arts eisen. De erkenning dat het ‘in retrospect’ beter had gekund of zelfs dat iets verkeerd is gedaan, heeft in het algemeen ook geen gevolgen voor een eventuele tuchtzaak. In een dergelijke zaak zal de tuchtrechter zich er zelfstandig een oordeel over vormen of er sprake is van een verwijtbaar tekortschieten in de zorg voor de patiënt.
Conclusie
Ook in de gezondheidszorg zal men fouten blijven maken. Hoe de betrokken arts daarmee omgaat, komt steeds meer in de belangstelling. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat openheid over fouten ertoe zal leiden dat patiënten minder klachten indienen, al is hier geen hard bewijs voor in de literatuur. Het erkennen van een medische fout, dan wel het toegeven dat het beter gekund had en – met de wijsheid achteraf – ook beter had gemoeten, heeft geen consequenties voor eventuele volgende tuchtzaken. Maar het erkennen van aansprakelijkheid moet overgelaten worden aan de verzekeraar. Bij een gesprek met de patiënt over een fout dient de nadruk te liggen op empathie en op maatregelen die genomen zullen worden om eenzelfde fout in de toekomst te voorkomen. Tot slot verdient het aanbeveling om het bespreekbaar maken van fouten een vast onderdeel te laten zijn van het medisch curriculum.11
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Inwendige Geneeskunde, Amsterdam.
Dr. G.E. Linthorst, arts in opleiding tot internist; prof.dr. J.B.L. Hoekstra, internist.
Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, Den Haag.
Mr. R.A. Torrenga, jurist.
Contactpersoon: prof.dr. J.B.L. Hoekstra (j.b.hoekstra@amc.uva.nl).
Literatuur
1
|
Bosch A. Sorry. Med Contact. 2008;63:387.
|
2
|
Lips P. Sorry. Med Contact. 2008;63:603.
|
3
|
Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, Forman-Hoffman VL, Levi BH, Rosenthal GE. Reporting medical errors to improve patient safety: a survey of physicians in teaching hospitals. Arch Intern Med. 2008;168:40-6.
|
4
|
White AA, Gallagher TH, Krauss MJ, Garbutt J, Waterman AD, Dunagan WC, et al. The attitudes and experiences of trainees regarding disclosing medical errors to patients. Acad Med. 2008;83:250-6.
|
5
|
Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, Forman-Hoffman VL, Levi BH, Rosenthal GE. Disclosing medical errors to patients: attitudes and practices of physicians and trainees. J Gen Intern Med. 2007;22:988-96.
|
6
|
Gallagher TH, Waterman AD, Ebers AG, Fraser VJ, Levinson W. Patients’ and physicians’ attitudes regarding the disclosure of medical errors. JAMA. 2003;289:1001-7.
|
7
|
Delbanco T, Bell SK. Guilty, afraid, and alone - struggling with medical error. N Engl J Med. 2007;357:1682-3.
|
8
|
Mazor KM, Simon SR, Yood RA, Martinson BC, Gunter MJ, Reed GW, et al. Health plan members’ views about disclosure of medical errors. Ann Intern Med. 2004;140:409-18.
|
9
|
Clinton HR, Obama B. Making patient safety the centerpiece of medical liability reform. N Engl J Med. 2006;354:2205-8.
|
10
|
Surbone A, Rowe M, Gallagher TH. Confronting medical errors in oncology and disclosing them to cancer patients. J Clin Oncol. 2007;25:1463-7.
|
11
|
Linthorst GE, Godfried MH, Hoekstra JB. Praten over fouten. Med Contact. 2008;63:108-10.
|
12
|
Levinson W, Roter DL, Mullooly JP, Dull VT, Frankel RM. Physician-patient communication. The relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. JAMA. 1997;277:553-9.
|
13
|
Ambady N, Laplante D, Nguyen T, Rosenthal R, Chaumeton N, Levinson W. Surgeons’ tone of voice: a clue to malpractice history. Surgery. 2002;132:5-9.
|
Praten over fouten
Publicatie Medisch Contact: Nr. 03 - 18 januari 2008
Auteur: G.E. Linthorts, M.H. Godfried en en J.B.L. Hoekstra
Bron(nen): 108-110
Retrospectie draagt bij aan het voorkomen van medische missers
De afdeling Inwendige Geneeskunde van het AMC gooit gemaakte fouten in de groep. In een maandelijkse plenaire bespreking licht de betreffende arts zelf toe waar het misging.
Openheid over fouten voorkomt herhaling en is bovendien leerzaam.1 2 Het is dan ook wezenlijk dat coassistenten en arts-assistenten zien dat hun supervisors het volkomen normaal vinden dat gemaakte fouten worden besproken.
Patiënten waarderen openheid over fouten.3 In een studie waarbij patiënten een aantal (verzonnen) casussen kregen voorgelegd waarin fouten waren gemaakt, gaven zij aan dat zij bij openheid over de gemaakte fouten minder snel geneigd waren om van behandelend arts te wisselen en minder snel juridische stappen zouden ondernemen.4
Op de afdeling Inwendige Geneeskunde van het AMC is twee jaar geleden gestart met een maandelijkse plenaire bespreking, waarin een gemaakte fout of een suboptimale handelwijze door de betrokken arts zelf wordt toegelicht, in het voltallige gezelschap van coassistenten, arts-assistenten en internisten.
Reputatieschade
Een groep van enkele stafleden, aangevuld met een aios, coördineert deze bespreking, waarvoor de naam ‘in retrospectie’ is bedacht. Zij worden geattendeerd op casuïstiek uit de kliniek en benaderen de betrokken artsen. Eén van hen zit de bijeenkomst voor. De persoon van de voorzitter is essentieel: hij moet een gerespecteerd clinicus zijn én een vertrouwenwekkende figuur; iemand die vooral niet te snel klaarstaat met een scherp oordeel. De voorzitter bepaalt bij de bespreking voor een belangrijk deel de sfeer. Die sfeer moet niet beschuldigend, en dus beschadigend, zijn. Dreigende reputatieschade is immers de grootste hindernis voor dokters om zelf publiekelijk een fout of bijna-fout te bespreken.
De bijeenkomst vindt maandelijks plaats en is een vast onderdeel van de cyclus van voordrachten in aansluiting op de ochtendoverdracht. Alle coassistenten, aios en stafleden worden geacht aanwezig te zijn. Voorafgaand aan de bespreking benadrukt de voorzitter dat het er niet om gaat te veroordelen, maar te leren van het proces en te discussiëren over mogelijkheden voor verbetering. Vervolgens bespreekt de betrokken arts, aios of staflid, de casus. Als daar andere specialismen bij zijn betrokken, worden die ook uitgenodigd. Aan het eind van de bespreking benoemt de spreker de gemaakte fouten en mogelijke verbeterpunten, waarna een algemene discussie volgt over de casus onder leiding van de voorzitter. Hiernaast een voorbeeld van zo’n ‘in retrospectie’-bespreking:
Een aios van de medium care neemt het voortouw en beschrijft wat er is gebeurd. Een patiënte met een Port-a-Cath in verband met chronische parenterale voeding wordt op de IC opgenomen met, naar later blijkt, een Candida-sepsis. Na een verblijf van drie dagen op de IC wordt zij overgeplaatst naar de medium care voor verder herstel. Hier verblijft zij twee dagen. Tijdens dit verblijf wordt de aios gebeld door de consulent infectieziekten: bij een Candida-sepsis is een oogheelkundige controle noodzakelijk. De betreffende aios schrijft dit in de medische status pro memoria op, maar voert het advies vooralsnog niet uit. Na twee dagen wordt de patiënte overgeplaatst naar de verpleegafdeling.
Vervolgens neemt het superviserende staflid van die verpleegafdeling de presentatie over. Bij de mondelinge overdracht is het nog te verrichten oogheelkundige onderzoek niet ter sprake gekomen. Gedurende de volgende twee weken vindt dit consult dan ook niet plaats. Twee weken na ontslag meldt patiënte zich met een visusdaling, waarbij zij beiderzijds een endoftalmitis blijkt te hebben op basis van candidiasis. Na oogheelkundige behandeling resteert een ernstige visusdaling aan het rechteroog (visus 1/60).
Tijdens de bespreking komen verschillende zaken aan bod. Ook al is er een aantekening in de status over de wenselijkheid van oogheelkundige controle, het was beter geweest als dit ook mondeling bij overplaatsing van de medium care naar de verpleegafdeling was overgedragen. Echter, het nieuwe behandelteam op de verpleegafdeling draagt ook een eigen verantwoordelijkheid. Vervolgens geeft de uitgenodigde oogarts aan dat er in Nederland geen consensus is over het nut van oogheelkundig screenen van patiënten met een Candida-sepsis. Geconcludeerd wordt dat de onderlinge overdracht meer aandacht verdient, juist ook de mondelinge. Besloten wordt om samen met de afdeling Oogheelkunde te bezien of er in het ziekenhuis niet een standaard oogheelkundig beleid moet komen voor patiënten met een Candida-sepsis. Dit beleid zal zo mogelijk in een protocol worden vastgelegd.
Veilige sfeer
In de afgelopen twee jaar hebben 28 besprekingen plaatsgevonden. Hiervan zijn er primair 17 door aios en 11 door stafleden gepresenteerd, soms ook gezamenlijk en soms samen met een jurist of iemand van een betrokken specialisme. De meeste fouten hebben betrekking op onzorgvuldig medisch handelen (zie tabel).
In een onlangs uitgevoerde enquête onder aios en stafleden is gevraagd naar hun ervaringen met deze bespreking. De enquête werd beantwoord door 50 procent van de aios en stafleden. Zij vonden de bespreking nuttig (gemiddelde waardering: 7,9). Van de respondenten gaf 83 procent aan zich kwetsbaar te voelen als presentator tijdens een dergelijke bespreking. Echter, 95 procent van de respondenten gaf aan de sfeer tijdens de bespreking veilig te vinden. Gevraagd of men zelf casuïstiek zou aandragen voor deze bespreking, meldde 85 procent van de respondenten dat inderdaad te doen. Dit blijkt echter niet te stroken met de praktijk.
Nagenoeg alle besproken casuïstiek is niet spontaan door betrokkenen gemeld. Meestal hebben de organisatoren zelf het initiatief genomen voor het bespreken van de betreffende casus en de arts hiervoor benaderd. Klaarblijkelijk is men desgevraagd wel bereid om een casus te presenteren, maar de drempel om zelf een casus aan te melden ligt hoog.
Patiënten
‘In retrospectie’-besprekingen zijn zeer waardevol om coassistenten en aios te leren dat fouten bespreekbaar moeten zijn. Voor stafleden lijkt de bespreking overigens net zo nuttig.
De tijd is rijp om niet alleen maar te lezen over fouten in de overvloedige literatuur, maar ze ook op de werkvloer daadwerkelijk bespreekbaar te maken.5 6 Misschien kan deze bespreking uiteindelijk dan ook in het bijzijn van de patiënten worden gevoerd.7
dr. G.E. Linthorst, aios interne geneeskunde
dr. M.H. Godfried, internist
prof. dr. J.B.L. Hoekstra, hoogleraar algemene inwendige geneeskunde
Allen werkzaam op de afdeling Inwendige Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.
Correspondentieadres: j.b.hoekstra@amc.uva.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.
SAMENVATTING
- De afdeling Inwendige Geneeskunde van het AMC houdt sinds twee jaar ‘in retrospectie’-besprekingen.
- Op deze maandelijkse plenaire bespreking van coassistenten, aios en stafleden wordt een fout of suboptimale handelwijze door de betrokken arts zelf toegelicht.
- Het doel is om meer openheid te creëren over het maken van fouten, zodat hiervan kan worden geleerd en een dergelijke fout in de toekomst is te voorkomen.
|
Literatuur
1. Rohn LT, Donaldson MS, Corrigan JM. To err is human. Washington, National Academy Press, 1999. 2. EMGO Instituut/VUmc en Nivel. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht, 2007. 3. Gallagher TH, Waterman AD, Ebers AG, Fraser VJ, Levinson W. Patients’ and physicians’ attitudes regarding the disclosure of medical errors. JAMA 2003; 289 (8): 1001-7. 4. Mazor KM, Simon SR, Yood RA et al. Health plan. members’ views about disclosure of medical errors. Ann Intern Med 2004; 140 (6): 409-18. 5. Bates DW, Gawande AA. Error in medicine: what have we learned? Ann Intern Med 2000; 132 (9): 763-7. 6. Giard RWM. Boekaankondigingen: The field guide to understanding human error. NTvG 2007; 151 (44): 2482. 7. Wachter RM, Shojania KG, Saint S, Markowitz AJ, Smith M. Learning from our mistakes: quality grand rounds, a new case-based series on medical errors and patient safety. Ann Intern Med 2002; 136 (11): 850-2.
Beleidsdocument veilig melden
In 2005-2006 heeft de beleidsafdeling van de KNMG, in opdracht van ZonMw, het onderzoek ‘Melden van incidenten in de gezondheidszorg’ uitgevoerd. Dit
onderzoek had tot doel in kaart te brengen welke voorwaarden noodzakelijk c.q. bevorderlijk zijn voor het goed functioneren van systemen voor het melden van incidenten. In dit ‘Beleidsdocument’ zijn de belangrijkste conclusies en
aanbevelingen van het onderzoek bijeen gebracht. Het Beleidsdocument is bedoeld om zorginstellingen duidelijk te maken wat het kader voor veilig incident melden is en welke voorwaarden in acht moeten worden genomen bij het implementeren van decentrale meldingssystemen.
prof. mr.Johan Legemaate
Het recente beleid op het gebied van patiëntveiligheid vraagt om een groter recht op informatie en klachtrecht voor patiënten. Dit stelde prof. mr. Johan Legemaate woensdag 10 mei 2006 bij zijn aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar Gezondheidsrecht aan de Vrije Universiteit.
Mr dr Johan Legemaate (1958, woonachtig in Alem) is als juridisch adviseur en beleidscoördinator gezondheidsrecht aan de KNMG verbonden. Eerder was Legemaate werkzaam als hoogleraar gezondheidsrecht aan de Erasmus Universiteit Rotterdam (1993-2003). Naast zijn werkzaamheden voor de KNMG is Legemaate onder meer als voorzitter van de Vereniging voor Gezondheidsrecht en lid van de Gezondheidsraad actief op het gebied van het gezondheidsrecht.
De KNMG heeft aan de Vrije Universiteit te Amsterdam een bijzondere leerstoel gezondheidsrecht gevestigd. Per 1 september 2005 is mr dr Johan Legemaate benoemd tot bijzonder hoogleraar gezondheidsrecht.
‘Een arts die geen fouten maakt, werkt niet’
Uit Publicatie in Arts in Spe Nr. 4 - november 2006
Auteur: Rineke Wisman
Misstappen, dwalingen en vergissingen zorgen in Nederlandse ziekenhuizen jaarlijks voor naar schatting 1.500 tot 6.000 vermijdbare sterfgevallen. Dat wil je als (beginnend) arts liever niet op je geweten hebben. Hoe zorg je voor een patiëntveilige omgeving in een cultuur waar professioneel een synoniem is van onfeilbaar? ‘Ik ga niet naar mijn werk om fouten te maken, maar ik maak ze wel.’
‘Iedere mens, dus ook iedere arts, maakt fouten. Een arts die geen fouten maakt, werkt niet’, aldus Kingma. Patiëntveiligheid gaat over het voorkómen van onbedoelde schade aan de patiënt. ‘In de geneeskunde heb je te maken met levende wezens, dus moet je heel erg je best doen om artsen tegen fouten te beschermen.
Patiëntveiligheid is - ondanks de duizenden onnodige sterfgevallen - in de meeste ziekenhuizen nog onvoldoende georganiseerd. Toen de gezondheidsinspectie het onderwerp in 2000 aankaartte, ontkenden veel grote partijen dat er een probleem was, aldus Herre Kingma.
Dat komt door de manier waarop de medische wereld met fouten omgaat, denkt Molendijk. ‘Er heerste een sfeer van: dat lossen we onder elkaar wel op. Niet hetzelfde als een doofpot, maar het onderwerp was taboe. Er was een gebrek aan openheid.’ Als er een keer iets misging, was de eerste reactie: weg van dat moment. Voor een goede arts-patiëntrelatie is het beter om naar dat moment toe te gaan: wat ging er mis? Had het voorkomen kunnen worden?’
De term ‘medische misser’ die de media graag gebruiken als fouten in de openheid komen, draagt niet bij aan een open cultuur, benadrukt Molendijk: ‘Een misser is een blunder. Daarvoor moet iemand zich schamen.’ Hij zou de term graag vervangen zien door ‘medisch ongeval’. Daar wordt het wat normaler van. ‘Een ongeluk zit in een klein hoekje en kan ons allemaal overkomen. Een ongeval opent bovendien eerder de ogen om de oorzaak tijdig op te sporen.’
Door de fout te zoeken en te definiëren kunnen zwakke schakels in de medische keten worden vervangen door sterke. Is het een verwijtbare fout of een systeemfout? Kingma: ‘Er is een verschil tussen fouten die voortkomen uit routine van het vak en fouten die voortkomen uit roekeloos gedrag. De meeste fouten ontstaan niet door foute dokters, maar zijn systeemfouten die bijvoorbeeld ontstaan als procedures niet honderd procent oké zijn. Een ziekenhuis in Vlissingen zette in 2002 het verkeerde been af bij een patiënt. ‘Kennelijk is niet duidelijk aangegeven welk been eraf moest. Het geeft aan dat de procedure rammelt
Het wordt hoog tijd dat alle opleidingen het op de agenda zetten, vindt Ian Leistikow, basisarts, coördinator en docent patiëntveiligheidsbeleid in Utrecht. ‘Ik ben in 2000 afgestudeerd. Maar ik heb niet één keer gehoord dat ik betrokken kan raken bij een incident. Studenten reageren vaak geschokt als ze de cijfers horen: 700 sterfgevallen door verkeerde medicatie.’ Leistikow laat studenten zien dat een ongeluk in een klein hoekje zit. ‘Een aspirientje kan acuut nierfalen veroorzaken bij iemand met nierproblemen. Benzodiazepine is funest voor iemand met een leverkwaal.’
Patiëntveiligheid heeft volgens Leistikow alles te maken met de ziekenhuisomgeving. ‘Als medicijnen op elkaar lijken, is de kans groot dat je het verkeerde pakt. Als van de vijf knopjes op een infuuspomp één knopje naar links moet draaien in plaats van rechts, is de kans groot dat je het verkeerd doet.
We moeten uit de atmosfeer van schuldigen aanwijzen,’ vindt Herre Kingma. Volgens hem is die cultuuromslag in volle gang. Toen hij begon in 2000 bij de IGZ was het onderwerp nog taboe. ‘Grote partijen zeiden: hier worden geen fouten gemaakt. Dat is het eerste stadium waar ziekenhuizen doorheen moeten. Veel ziekenhuizen zitten inmiddels in de tweede en derde fase: onderzoeken of er misschien toch wat kan worden verbeterd en daarna analyseren, verbeteren en “foutproof” maken. Zijn eigen ziekenhuis, Medisch Spectrum Twente, zit in de verbeterfase, volgens Kingma. Of een patiënt in zijn ziekenhuis ook op de operatietafel zou kunnen verbranden, kan hij niet ontkennen. ‘Het is zo’n complexe omgeving.’ Eén ding weet hij wel zeker: ‘Je moet altijd zelf blijven opletten.’
Over artsenbezoekers
Wat elke arts moet bedenken bij het voorschrijven van medicijnen:
How Can Physicians Stay Current on Prescription Drugs?
First of all, let's start with what not to do. Do not rely entirely on pharmaceutical sales representatives, any more than you would rely on a car salesman for information about a car. Pharmaceutical sales reps, and the companies who hire them, have done a good job of convincing themselves (as well as the public and some doctors) that one of their key missions is to educate physicians. Don't believe them. Their key mission is to close a sale. As the Harvard Business Review reports, the new CEO of Schering-Plough credits his company's turnaround to "motivating and organizing salespeople to create trusting relationships with doctors."The information they provide is often inaccurate,and our ability as a group to sort the misleading information from the valid is abysmally poor. It should be no surprise, then, that the more pharmaceutical reps a physician sees, the poorer his prescribing habits will be.
That leaves us with the medical experts — those doctors who are the leaders in their fields, who give lectures at conferences, who publish papers in respected journals, and who write guidelines. But not all experts are created equal. Too many of them have financial ties to pharmaceutical companies that rival those of the sales reps. Recent examples include the influence of drug company money on defining hypertension and on classifying psychiatric illnesses
Even patient advocacy groups are financially intertwined with the pharmaceutical industry, and not just in the form of grants or donations. Executives from Eli Lilly, for example, recently gave the American Diabetes Association a helping hand with its business strategy.Such coziness certainly gives one pause when mulling over new treatment guidelines.
What about journals? The New England Journal of Medicine, JAMA, and other professional society journals can be important sources of original studies about drugs. In fact, they are the only source we have to fact-check the experts and the drug reps. However, these too must be approached with a healthy skepticism and an eye for industry bias, not only from authors of drug industry-funded studies but from the editors, too.
That doesn't leave us with much in the way of reliable sources, does it? Who has the time to look up every study on newly introduced drugs, let alone analyze them carefully? Luckily, there are some reliable sources remaining, sources that do the analyzing for us. One of those is The Medical Letter, which reviews the claims of new drugs and the research behind those claims (published and unpublished) in an unbiased fashion. Not coincidentally, it doesn't accept advertising. Another good source is the Cochrane Reviews, a database of evidence-based assessments of various interventions, including drugs. Both require a subscription, but the American Academy of Family Physicians runs a feature in its monthly journal summarizing various Cochrane Reviews,available online for free, even to nonmembers.
It's rather sad that there's more wrong than right with the current state of physician pharmacologic education. Obviously, as a profession, we could do better. And the place to start is by divorcing ourselves from drug company money.
Als u een arts bent kunt u uw reactie op dit artikel sturen naar info@meldpuntmedischefout.nl
|
Wantrouwen bedreigt de gezondheidszorg
Publicatie Medisch Contact: Nr. 05 - 2 februari 2007
Professionals in de gezondheidszorg hebben weinig vertrouwen in overheid, toezichthouders en zorgverzekeraars. Ook het vertrouwen tussen zorgverleners en management, en tussen zorgverleners onderling neemt af.
Dat komt naar voren in het boek Professies en de toekomst; veranderende verhoudingen in de gezondheidszorg van het onderzoeksinstituut Nivel, dat vorige week werd gepresenteerd. Onderzoekers van het Nivel beschrijven daarin de weerslag van maatschappelijke veranderingen op de positie van professionals in de gezondheidszorg. Zij interviewden onder andere sleutelfiguren in de gezondheidszorg en hielden enquêtes onder medisch specialisten, huisartsen en andere (para)medici.
Oorzaak van het afnemende vertrouwen binnen de gezondheidszorg zijn recente ontwikkelingen als schaalvergroting, marktwerking en de veranderende rol van zorgverzekeraars. Veel van die ontwikkelingen zijn niet zomaar terug te draaien. De schaalvergroting van organisaties zal waarschijnlijk doorgaan en verantwoording afleggen in de zorg is steeds belangrijker. ‘Daardoor is er behoefte aan een nieuwe invulling van professionele autonomie en verantwoordelijkheid’, schrijven de onderzoekers. Individuele verantwoordelijkheid blijft een wezenlijk onderdeel van de professionele cultuur, stellen ze. Maar dat kan niet meer zonder anderen inzage te geven in het werk.
Herstel van vertrouwen tussen de partijen in de zorg is van groot belang, stelt het Nivel. Zonder vertrouwen in de onderlinge deskundigheid en goede bedoelingen kan de sector niet goed functioneren.
|
