Ziekenhuizen

De beste ziekenhuizen 2009

Bron Elsevier nr 42, 17 oktober 2009

Weekblad Elsvier presenteert in samenwerking met beleidsadviseur en onderzoeker Peter Lagendijk "De beste ziekenhuizen".

De beste ziekenhuizen 2009

1. St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

2. St Franciscus Ziekenhuis, Rotterdam

3. Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

4. Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam

5. Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

6. Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden

7. ZorgSaam Ziekenhuis,Terneuzen

8. Isala klinieken, Zwolle

9. Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede

De zwakste ziekenhuizen 2009

1. IJsselmeerziekenhuizen, Lelystad

2. De Sionsberg, Dokkum

3. Ropcke-Zweers Ziekenhuis, Hardenberg

4. Ruwaard van Putten Ziekenhuis, Spijkenisse

5. Havenziekenhuis, Rotterdam

6. Vlietland Ziekenhuis, Schiedam

7. Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp

8. Ziekenhuis Walcheren, Vlissingen

9. Oosterscheldeziekenhuis, Goes

24 augustus 2009

Bron(nen): Artsennet, ANP

Veiligheid patiënt in ziekenhuis onvoldoende

De veiligheid van de ziekenhuispatiënt is niet gewaarborgd. Iets meer dan een kwart van de ondervraagde verpleegkundigen heeft het idee dat de meeste incidenten niet worden gemeld. Ook incidenten met dodelijke afloop worden volgens verpleegkundigen niet altijd gemeld.

Dat blijkt uit een onderzoek van de Consumentenbond onder 670 verpleegkundigen. Zij vulden een enquête in met vragen over onder meer fouten, hygiëne, slecht functionerende artsen en agressie onder patiënten en bezoekers.

Redenen om incidenten niet te melden zijn meestal tijdgebrek of 'vergeten'. Een kwart van de verpleegkundigen die zegt dat incidenten niet worden gemeld, geeft aan dat dat komt doordat ze bang zijn voor represailles. Daarnaast speelt schaamte voor het maken van een fout een rol, net als het niet willen verlinken van collega's.

Van de ondervraagde verpleegkundigen stelt 5 procent dat op hun afdeling een of meer patiënten zijn overleden door een incident. 'Van hen weten er vijftien niet of dit is gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), terwijl dat wel moet. Nog eens vijf verpleegkundigen zeggen te weten dat dit niet is gebeurd', aldus de Consumentenbond. Stress, te hoge werkdruk, ontoereikende deskundigheid en het niet naleven van richtlijnen en protocollen zouden de oorzaak zijn.

Ook worden veelvuldig fouten met medicijnen gemaakt. Dat gebeurt vrijwel elke maand wel een keer, zo blijkt uit het onderzoek. Toch beoordeelt 80 procent van de verpleegkundigen het medicatiebeleid met een 7 of hoger. Volgens ruim 150 verpleegkundigen lopen er ook artsen op de afdeling rond die slecht functioneren. Zij missen in veel gevallen communicatieve vaardigheden, ervaring of zijn niet geïnteresseerd in de patiënten.

Verbetering behoeft vooral de hygiëne. 'Meer dan de helft van de verpleegkundigen moet regelmatig of zeer regelmatig de emmer met sop ter hand nemen, omdat de schoonmaakploeg er te weinig is of zijn werk niet goed doet, volgens de verpleegkundigen.'

Hoofdinspecteur Wim Schellekens van de IGZ erkent dat 'calamiteiten helaas veel te weinig worden gemeld aan de directie van het ziekenhuis'. Daarom zegt hij te hopen dat het onderzoek bijdraagt tot meer meldingen aan de directie en daarmee ook aan de inspectie.

Meer schadeclaims door EPD,

Bron: Publicatie Medisch Contact mei 2009

mr. Jacqueline Meyst-Michels, advocaat bij Van Benthem & Keulen N.V. te Utrecht

mr. Simona Tiems, advocaat bij Van Benthem & Keulen N.V. te Utrecht

Met de invoering van het EPD nemen aansprakelijkheidsrisico’s voor artsen toe

Het landelijke EPD brengt veranderingen met zich mee in de werkwijze van artsen. Onderbelicht zijn de gevolgen daarvan voor hun aansprakelijkheidsrisico’s. Volgens de minister vallen die wel mee, juristen denken er anders over.

In de memorie van toelichting op het wetsvoorstel waarin het landelijk EPD wordt geïntroduceerd wordt geconcludeerd dat de aansprakelijkheidsrisico’s in de gezondheidszorg met de komst van het landelijk EPD niet wezenlijk verschillen van de huidige.1 De extra risico’s bestaan vooral uit incidentele gezondheidsschade door onjuiste of ontbrekende gegevens en privacyschade bij een beveiligingslek in het EPD. De minister baseert deze conclusie op het rapport ‘Aansprakelijkheden rond het EPD’, dat de Universiteit van Tilburg in opdracht van de minister heeft opgesteld.2

Als advocaten menen wij dat de aansprakelijkheidsrisico’s voor hulpverleners wel degelijk toenemen. Hulpverleners die werken met het landelijk EPD, moeten meer handelingen verrichten waarbij fouten kunnen worden gemaakt. Bovendien moeten zij gebruikmaken van andere partijen, bijvoorbeeld ICT-bedrijven en andere hulpverleners.

Uniforme taal

Op grond van artikel 7:454 Burgerlijk Wetboek (BW) moeten hulpverleners een schriftelijk of elektronisch dossier bijhouden van de patiënten die zij behandelen.3 4 De gegevens in deze dossiers vallen onder hun geheimhoudingsverplichting. Voor de duidelijkheid: de elektronische vorm van dit medisch dossier staat los van het landelijk EPD. Het landelijk EPD gaat verder dan louter digitalisering. Een hulpverlener kan niet langer volstaan met het raadplegen van zijn eigen dossier of afgaan op wat de patiënt hem vertelt. Hij zal moeten nagaan of elders informatie over de patiënt bekend is die voor de behandeling van belang kan zijn. En na behandeling moet hij de informatie daarover elektronisch beschikbaar stellen voor andere hulpverleners.

Inmiddels is duidelijk om welke informatie het voorlopig in het landelijk EPD gaat en binnen welke termijn: verslagen van de consulten in de laatste zes maanden, overzichten van lichamelijke of psychische gezondheidsproblemen, van geneesmiddelen op recept en van allergieën en contra-indicaties, en overige informatie die noodzakelijk is voor een goede behandeling.5 Binnen 24 uur moeten nieuwe en gewijzigde gegevens in het EPD staan, of eerder als dat noodzakelijk is voor de verdere behandeling.

Hoe meer informatie moet worden verstrekt, des te groter het risico op fouten en vergissingen. Door tijdsdruk zal mogelijk beknopt worden geformuleerd en dat kan gemakkelijk tot misverstanden leiden. Bovendien kunnen artsen verschillend denken over de noodzaak om bepaalde informatie in te voeren, omdat er (nog) geen uniforme taal voor handen is.

Controleerbaar

Voor toegang tot het landelijk EPD hebben artsen een persoonlijke UZI-pas (Unieke ZorgverlenerIdentificatiepas) met bijbehorende pincode nodig. Assistenten of triagisten beschikken over een eigen medewerkerspas die toegang geeft onder verantwoordelijkheid van een arts.6 Alle raadplegingen worden gelogd en zijn controleerbaar en traceerbaar.

Met behulp van zijn UZI-pas kan een arts het unieke burgerservicenummer (BSN) van een (nieuwe) patiënt opvragen bij het landelijke BSN-register voor de gezondheidszorg.7 8 Daarvoor moet hij zich ervan vergewissen dat de patiënt is wie hij zegt te zijn aan de hand van een legitimatiebewijs. Met behulp van het BSN van de patiënt en zijn eigen UZI-pas kan een arts het LSP (Landelijk SchakelPunt) raadplegen. Dat bevat een verwijsindex en houdt bij waar welke patiënteninformatie staat. Via dit LSP kunnen artsen informatie over de patiënt bij andere behandelaars elektronisch ophalen, als de patiënt daarvoor tenminste toestemming heeft gegeven.9

Kans op fouten

Het EPD zou voor de veiligheid van de patiënt een toegevoegde waarde moeten hebben, als hij zich met klachten tot een andere arts wendt omdat zijn eigen arts niet bereikbaar is. Maar de informatie uit het EPD kan tegelijkertijd het risico met zich meebrengen dat de patiënt verkeerd wordt behandeld. Als dit voor de patiënt schadelijke gevolgen heeft, dan ligt het voor de hand dat hij daarvoor de behandelend arts van het moment aanspreekt. Met deze arts heeft hij immers een behandelingsovereenkomst gesloten.

Op zichzelf is dit niet bijzonder, aangezien de arts ook nu aansprakelijk is voor zijn eigen onzorgvuldig handelen jegens de patiënt. Maar met het EPD betekent ieder patiëntcontact veel extra handelingen (BSN achterhalen, EPD raadplegen, controleren of de informatie van EPD en patiënt overeenstemmen, interpreteren van informatie uit EPD, enzovoort) en dus meer kans op fouten. Alleen al om die reden neemt het aansprakelijkheidsrisico toe.

Een arts moet de patiënt uiteraard ook altijd zelf bevragen. Stemt de informatie van de patiënt niet overeen met hetgeen hij via het LSP krijgt, dan is er een probleem. Vooral als die informatie cruciaal is voor de behandeling. De kans is klein dat de behandelaar van wie de informatie afkomstig is, op dat moment bereikbaar is.

Een van de geroemde voordelen van het landelijk EPD is dat informatie over de patiënt ook in avonduren en weekend beschikbaar is. Maar zonder nadere uitleg kan die informatie de arts op het verkeerde been zetten. Dit geldt des te meer omdat de informatie in het EPD niet wordt beperkt tot medicatie en allergiegegevens. De informatie die de arts via het LSP krijgt, kan ook onvolledig zijn. De patiënt kan immers hebben gevraagd om bepaalde gegevens niet via het EPD beschikbaar te stellen.

Daarom luidt ons advies dat als informatie die de patiënt verstrekt, niet overeenkomt met informatie uit het EPD, de verschillen duidelijk moeten worden genoteerd in het eigen medisch dossier.

Toestemming

Vervolgens is de vraag hoe te behandelen. Als de arts de informatie uit het EPD gedeeltelijk of helemaal negeert, moet hij de patiënt daarover goed informeren en daarvoor expliciet toestemming vragen. Ook dit moet hij noteren in zijn dossier.

De arts is niet alleen aansprakelijk voor zijn eigen handelen, hij is dat jegens de patiënt ook voor het handelen van zijn ‘hulppersonen’. Op grond van artikel 6:76 BW is degene die bij de uitvoering van een overeenkomst gebruikmaakt van de hulp van andere personen ook voor hun gedragingen aansprakelijk.

Een arts kan geen patiëntinformatie uit het EPD ophalen zonder hulp van anderen. Dat zijn niet alleen andere hulpverleners, maar ook bedrijven en instanties, bijvoorbeeld de softwareleverancier en Nictiz, het Nationaal ICT Instituut voor de Zorg, dat onder meer verantwoordelijk is voor het LSP (Landelijk Schakelpunt). Voor hun fouten kan hij door de patiënt op basis van de behandelingsovereenkomst worden aangesproken. Een arts kan zijn eigen aansprakelijkheid jegens de patiënt nooit uitsluiten of beperken.10

Om informatie over de patiënt uit het EPD te ontvangen, zal de arts bijvoorbeeld moeten gebruikmaken van een ICT-bedrijf. Door een fout in de geleverde software kan onjuiste of onvolledige informatie over de patiënt via het EPD worden ontvangen, met als gevolg een onjuiste behandeling.

Ondanks dat de arts daar zelf niets aan kan doen, kan hij voor de schade daarvan voor de patiënt aansprakelijk zijn. Weliswaar kan de arts de schadevergoeding die hij aan de patiënt heeft uitgekeerd, op het ICT-bedrijf proberen te verhalen, maar sinds jaar en dag hebben ICT-bedrijven hun aansprakelijkheid voor dit soort gevolgschade uitgesloten in een zogenoemd exoneratiebeding. Dat is begrijpelijk, aangezien een geringe fout in de software enorme gevolgen kan hebben.

Wishful thinking

In het rapport van de Universiteit van Tilburg wordt gezegd dat artsen tijdens hun onderhandelingen met ICT-leveranciers een exoneratiebeding maar moeten zien te voorkomen. Dat is wishful thinking, een softwareleverancier zal daar niet mee instemmen. De arts heeft ook te maken met een zorgserviceprovider die zorgt voor toegang tot het LSP. Als toegang niet mogelijk is terwijl dat essentieel is voor de behandeling van de patiënt, dan is de arts jegens de patiënt voor de schadelijke gevolgen aansprakelijk. Zorgserviceproviders zullen om dezelfde reden als ICT-bedrijven hun aansprakelijkheid uitsluiten.

Ook andere partijen in de EPD-keten kunnen fouten maken. Een simpele tikfout bij het invoeren van EPD-informatie kan al voldoende zijn. Voor al die fouten van anderen is de behandelend arts voor de patiënt het primaire aanspreekpunt. Hij moet uitleggen wat er is misgegaan. En hij mag dan hopen dat de patiënt zich rechtstreeks tot de betreffende persoon wendt voor een schadeclaim. Met die persoon heeft de patiënt echter geen overeenkomst waardoor het veel moeilijker is om die met succes aan te spreken.

Het ligt dan ook voor de hand dat de patiënt ervoor kiest om zijn behandelend arts aan te spreken. En aangezien die aansprakelijk is voor zijn hulppersonen, is de kans groot dat hij de schade moet vergoeden en zelf moet verhalen. Dat zal niet altijd lukken en kost meestal veel tijd, moeite en geld.

Meer eigen handelingen en dus meer kans op fouten die worden veroorzaakt door hulpverleners zelf en hun aansprakelijkheid voor de fouten van alle anderen die zijn betrokken bij het EPD, maken het risico op schadeclaims groter. Bovendien zijn die claims in veel gevallen niet te verhalen. Het is daarom moeilijk vol te houden dat door invoering van het EPD de aansprakelijkheden niet wezenlijk van de bestaande aansprakelijkheidsrisico’s in de gezondheidszorg zullen verschillen, zoals de minister van VWS stelt.11

Correspondentie: jmeyst@vbk.nl;

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

- De aansprakelijkheidsrisico’s voor de arts zullen door invoering van het EPD toenemen.

- Niet alleen is de kans dat de arts zelf fouten maakt groter, hij is ook aansprakelijk voor fouten van hulppersonen.

- Hulppersonen kunnen andere zorgverleners zijn, maar ook ICT-bedrijven en Nictiz.

- De arts kan bij fouten van hulppersonen de schade niet op die hulppersonen verhalen, wanneer zij hun aansprakelijkheid hebben beperkt of uitgesloten.

Referenties

1. Wijziging van de Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg in verband met de elektronische informatieuitwisseling in de zorg (vergaderjaar 2007-2008, 31 466, nr. 3).

2. www.minvws.nl/kamerstukken/meva/2008/invoering-elektronisch-patientendossier.asp

3. Dit artikel maakt deel uit van Titel 7, Afdeling 5 van het BW, welke titel ook wel WGBO wordt genoemd.

4. Het BW spreekt over ‘hulpverlener’, de Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg over ‘zorgaanbieder’.De definities overlappen elkaar, maar zijn niet gelijk. Dat zorgt voor onduidelijkheid.

5. Zie het concept Besluit gebruik burgerservicenummer in de zorg, TK, 2008-2009, 31 466, nr. 15.

6. TK, 2008-2009, 31 466, nr. 21.

7. Burgerservicenummer.

8. Volgens artikel 7 van de reeds geldende Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg (Stb 2008, 164).

9. Toestemming van de patiënt is niet nodig voor het beschikbaar stellen van informatie over de patiënt. Het beroepsgeheim wordt via deze EPD-wet buiten werking gesteld. De patiënt kan alleen in algemene zin bezwaar maken tegen het EPD. Dit laat overigens het recht van de patiënt om bepaalde informatie uit het EPD te weren onverlet.

10. Dit is bepaald in Boek 7:463 BW.

11. TK, 2007-2008, 31 466, nr. 3, p. 22.

Rechten van patienten bij grensoverschrijdende zorg aandachtspunt van Europees Parlement

(Bron: CDA, 1 april 2009)

Als laatste parlementaire commissie heeft nu ook de Commissie Milieu en Volkgezondheid van het Europees Parlement het voorstel aangenomen over de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende zorg.

Dankzij een aantal wijzigingingsvoorstellen van Ria Oomen-Ruijten (CDA/EVP) wordt het mogelijk om proefgebieden in te stellen waarin vergaande samenwerking in de grensoverschrijdende zorg kunnen worden gerealiseerd.

Limburg behoort vanwege haar unieke ligging en de samenwerking tussen de universitaire ziekenhuizen van Aachen en Maastricht tot een select gezelschap Europese regio´s die in aanmerking kunnen komen voor een status als proefgebied. Ria Oomen-Ruijten: "Vooral in een grensregio als Limburg is het van belang dat patiënten gemakkelijk over de grens kunnen voor een medische behandeling. Patienten hebben belang bij snelle zorg van uitstekende kwaliteit. Samenwerken in de regio, en het niet geblokkeerd worden door landsgrenzen, is daarom van het allergrootste belang. Limburg heeft al langer de wens om als proefgebied voor de grensoverschrijdende zorg aangemerkt te worden. Het aannemen van mijn amendementen maakt dit nu mogelijk".

Naast de mogelijkheid om proefgebieden aan te stellen wordt ook voorgesteld om klachtenbehandeling in de zorg te introduceren en wordt in het geval van zeldzame ziekten voluit gestimuleerd dat mensen over de grens kunnen gaan. Ook VVD-Europarlementslid Jules Maaten (VVD) heeft zich voor dat laatste zeer ingezet. Ria Oomen-Ruijten: "Deze richtlijn laat duidelijk zien wat Europa voor de burger kan doen. Dankzij Europa kunnen patiënten zorg ontvangen op de plek waar zij zich het meest prettig voelen. En door bijvoorbeeld Limburg als proefregio aan te stellen, en grensoverschrijdende samenwerking in de zorg te stimuleren, kan men topkwaliteit zorg leveren voor een lagere prijs.We streven nu naar een snelle afronding van het dossier in de plenaire vergadering van 21-24 april 2009. Ook zulen we proberen afspraken te maken met de Raad van Ministers van Volksgezondheid"

NRC Handelsblad hekelt de ranglijsten van beste ziekenhuizen in Weekblad Elsevier.

De hoofdredacteur van NRC Handelsblad, Birgit Donker, zelf dochter van een medisch specialist geeft de bestuursvoorzitter

van het AMC in Amsterdam het woord.

De bestuursvoorzitter van het Amsterdamse ziekenhuis, Louise Gunning, zegt dat ze graag Cosmopolitan leest en dat volgens haar niemand geinteresseerd is in lijstjes van dodelijke ongevallen in ziekenhuizen en lijstjes van bijna ongevallen.

Volgens haar zijn vrouwen alleen geinteresseerd waar de mooiste schoenen gekocht kunnen worden en moet het maar eens uit zijn met de roep om openheid in ziekenhuizen. "Meer openheid? De gegevens die er zijn, leest niemand".

Bron: NRC Handelsblad 5 mei 2009

Commentaar Meldpunt Medische Fout: Ziekenhuisbestuurders zijn met name geinteresseerd in mooie schoenen (en seks, want daarover gaat Cosmopolitan vooral en Louise Gunning verwijst naar dit tijdschrift), hebben plezier en topsalarissen ("iedereen elke dag plezier") en de patienten moeten maar zien of ze de operaties overleven.

Meer opnamen door medicijngebruik

Bron(nen): Medisch Contact, 16 april 2009

Ziekenhuizen melden vaker geneesmiddelgerelateerde opnamen bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb (http://www.lareb.nl). Een lijstje met precieze aantallen gemelde opnamen is er nog niet, maar het Lareb signaleert al wel een toename sinds de campagne ‘Melden moet!’ in november van start ging.

Volgens een woordvoerder van Lareb meldt slechts een klein percentage ziekenhuizen geen geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnamen. Het Universitair Medisch Centrum Utrecht deed het afgelopen jaar de meeste meldingen, namelijk 84.

Opereren in de cockpit Leerzame lessen uit de luchtvaart toepasbaar in de chirurgie

Publicatie	12 - 18 maart 2009 Medisch Contact (MC)
Jaargang	2009
Rubriek	Artikelen
Auteur	F. Versteeg
Pagina's	510-511

Cockpitprocedures zijn er om individualisme te minimaliseren en hebben tot doel de veiligheid te vergroten. Op dat vlak kan menig chirurg nog wel wat opsteken van ervaringen uit de luchtvaart.

Medisch Contact publiceerde onlangs een artikel van De Korne c.s. over de maatregelen die het Oogziekenhuis in Rotterdam heeft genomen om de veiligheid op operatiekamers te vergroten (Operatie in beeld.MC 2/2009: 72). De auteurs wijzen regelmatig op veiligheidsaspecten die in de luchtvaart gebruikelijk zijn. Als voormalig verkeersvlieger (15 jaar Boeing 757) doet de aandacht voor veiligheid op de OK van het Oogziekenhuis mij genoegen.

Nergens zijn veiligheidprocedures zo goed ontwikkeld als in kerncentrales en in de luchtvaart. Aan de basis staan procedures, checklisten en crew resource management. Dit laatste heeft tot doel goede onderlinge samenwerking in de cockpit te realiseren vanuit de ervaring dat een mokkende piloot een onveilige situatie in de hand werkt.

Ieder lid van het cockpitpersoneel moet met het toestel kunnen vliegen en de procedures kennen. Elke vluchtfase is tot in detail beschreven. Niet alleen de handelingen maar ook de uitspraken (standard call-outs) zijn volledig vastgelegd. Achtergrond hiervoor is de noodzaak om met wisselende bemanningen telkens een vlucht van gelijke kwaliteit uit te voeren. Afwijken van standaardrapportage is niet acceptabel.

Verantwoordelijkheid

Sinds enkele jaren bevinden zich in een cockpit slechts twee vliegers. Eén daarvan is de captain. De second in command kan een tweede captain acting as copilot zijn of een first officer. De captain draagt de verantwoordelijkheid en als hij om wat voor reden dan ook uitvalt (incapacitation), neemt de ander die verantwoordelijkheid over. Ten aanzien van de activiteiten speelt in de cockpit een tweede verdeling. Voor een vlucht wordt bepaald wie pilot flying (PF) is. De ander functioneert dan als pilot non flying (PNF). Op de terugweg worden deze rollen omgedraaid.

De PF vliegt het toestel en stuurt de PNF aan bij het uitvoeren van handelingen en het lezen van checklisten. Dit zijn weldoordachte samenvattingen van procedures. Niet alleen de normale situaties zijn vervat in checklisten, ook niet-normale situaties zijn beschreven. Bij de meeste maatschappijen leest de PNF de meeste checklisten luid voor en de PF controleert en meldt gestandaardiseerd zijn bevinding.

De normal en non-normal checklists worden op één uitzondering na (both engines out) altijd gelezen. Als een probleem onmiddellijk actie vergt, worden de handelingen by heart gedaan. Pas als het probleem is opgelost, wordt een en ander aan de hand van de toepasselijke checklist gecontroleerd. Aan het einde van de procedure wordt gemeld dat de bedoelde checklist volledig is afgewerkt.

Op initiatief van de PF neemt de PNF de gevraagde checklist ter hand. De achtereenvolgens voorgelezen items kunnen zowel handelingen als controles van knopposities of condities inhouden. Na controle door de PF, voert de PNF de handeling uit. In de procedure is beschreven hoe een en ander is geregeld.

Geolied geheel

Er bestaan overeenkomsten en verschillen tussen de luchtvaart en een (oogheelkundige) operatiekamer. Vanzelfsprekend zullen artsen en verpleegkundigen menen dat de huidige werkwijze volstrekt werkbaar is. Natuurlijk is ervaring van zowel chirurg als verpleegkundige een goede basis voor een geolied geheel. Maar dit was tot enkele jaren geleden ook het geval in de cockpit. Toch bleek een beter en veiliger systeem noodzakelijk. Het argument dat bij een oogoperatie opeenvolgende handelingen snel moeten worden uitgevoerd, is ten dele relevant. Ook in de high speed-omgeving (14 km per minuut) wordt de tijd genomen om problemen rustig en efficiënt op te lossen. De planning van een volgende fase is cruciaal.

De Korne c.s. verwijzen in hun artikel naar het vliegongeval op Tenerife. Dat is interessant, omdat bij dit ongeval het dominante gedrag van de captain aan boord van een Boeing 747 een belangrijke rol speelde. Dit heeft in de luchtvaart geleid tot het crew resource management-concept.

Ik herinner mij een situatie waarbij een nieuwe copiloot de crosswind-component en gladheid van de landingsbaan boven de limieten achtte. Hij deelde de captain mee de wielen op te halen als deze zou persisteren in zijn besluit te landen. Dit vereist moed. Er zullen weinig operatiekamerassistenten zijn (copiloten overigens ook) die zo reageren. Meestal krijgt de piloot met de meeste ervaring (vaak de captain) het voordeel van de twijfel.

Juridisch oogpunt

De Korte c.s. voeren een oogarts op die beschrijft hoe hij de door (en voor) hem opgestelde stappen doorleest voordat hij een vrij complexe lamellaire keratoplastiek uitvoert. Wil een operatiekamer enige gelijkenis vertonen met de cockpit, dan moeten procedures en de daaruit gesublimeerde checklisten geïncorporeerd zijn in het denken en werken van álle OK-medewerkers.

Cockpitprocedures zijn er om individualisme te minimaliseren. Het aanstellen van een commander die niet opereert, maar die overzicht heeft over het totaalfunctioneren en daarvoor de verantwoordelijkheid draagt, is vooral bij grotere en complexe operaties het overwegen waard. Het leggen van de verantwoordelijkheid bij een team, terwijl de arts functioneert als captain en copiloot – zoals dat nu veelal gebeurt – zou uit juridisch oogpunt wel eens wonderlijke consequenties kunnen hebben.

Na een ongeluk wordt het functioneren van het cockpitpersoneel juridisch beoordeeld. Zou de copiloot in het aangehaalde voorbeeld niet hebben gehandeld, dan zou hij zeker medeschuldig worden geacht. Wat te denken van een oogarts die volledig zelfstandig beslissingen neemt terwijl het overige OK-personeel verantwoordelijk zou zijn? Een juridische opinie in deze is interessant. Het is overigens de vraag of medeverantwoordelijkheid van OK-personeel zinvol is bij kleine ingrepen.

F. Versteeg, oud-piloot en oogarts in oogkliniek Eye-q-vision en bij Stichting Oogzorg Amstelveen

Correspondentieadres: surgeonnl@hotmail.com;

c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

- Veiligheidsprocedures in de luchtvaart dienen vaak als voorbeeld voor de veiligheid op operatiekamers.

- In de cockpit bevinden zich tegenwoordig twee piloten. Beiden kunnen het toestel vliegen en kennen de procedures. De pilot non flying leest de checklisten hardop voor en de pilot flying (die het toestel vliegt) controleert en meldt zijn bevindingen aan de pilot non flying.

- Wil een operatiekamer enige gelijkenis vertonen met de cockpit, dan moeten procedures en checklisten worden geïncorporeerd in het denken en werken van álle OK-medewerkers.

Privekliniek kent nauwelijks toezicht

4 maart 2009

In Nederland kan iedereen een privékliniek beginnen voor onverzekerde zorg; een vergunning is niet nodig. Ook is er nauwelijks toezicht: de inspectie houdt alleen controles na ernstige meldingen. Privékliniek Silhouet kreeg vorige week een operatieverbod in Breda en Weert. De kliniek meldt op de site echter dat er niets mis is.

‘Dit moet echt afgelopen zijn’, zegt hoogleraar plastische chirurgie Berend van der Lei. ‘Klinieken moeten nú worden verplicht een vergunning aan te vragen.’ Udo van de ZKN: ‘We zijn toch gek dat we zomaar iedereen een privékliniek laten starten?’ Volgens VWS ligt er een wet voor registratieplicht bij de Eerste Kamer. Er zijn geen plannen voor vergunningen.

Plastisch chirurgen en privéklinieken eisen betere regelgeving en verplicht toezicht voor klinieken van minister Klink van VWS. Daarmee willen ze voorkomen dat zich opnieuw ernstige misstanden voordoen, zoals vorige week in de Silhouet-klinieken. ‘Wij laten ons nest niet langer bevuilen’, zegt secretaris Thijs Udo van de Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN).

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) begint een keurmerk voor privéklinieken dat eind 2010 werkzaam moet zijn. Daarmee kunnen ‘malafide’ klinieken echter niet worden aangepakt, omdat ze niet verplicht zijn mee te doen

Bron: Zelfstandige Klinieken Nederland

De Orde van Medisch Specialisten wil dat de raden van bestuur van ziekenhuizen geïnformeerd worden over de conclusies van de kwaliteitsvisitaties van medisch specialisten. Bron: Zorgvisie 10 februari 2009

Maatschappen worden één keer in de vijf jaar verplicht gevisiteerd door speciale teams van de wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten. Op dit moment stimuleren sommige verenigingen maatschappen om de visitatierapporten door te sturen aan hun stafbestuur en raad van bestuur, terwijl andere dat niet doen. De Orde wil daar meer lijn in brengen en stelt zich op het standpunt dat het ziekenhuisbestuur en de medische staf een belang hebben geïnformeerd te worden, omdat zij verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van zorg.

Orde-bestuurslid Harry van Hulsteijn licht toe dat de maatschap eigenaar blijft van de uitkomsten. Alleen de conclusies, aanbevelingen en het eindoordeel van de visitatiecommissie zouden moeten worden gedeeld met het ziekenhuis- en stafbestuur. Op die manier kunnen zij de kwaliteit van zorg verbeteren.

Het St. Charles Medical Center in Redmond, Oregon is een regionaal ziekenhuis, waar compassie met de patient voorop staat in een "healing environment".

In de visie van de oprichter Jim Lussier staan een healing environment en een spirit van liefde en compassie centraal. Dit zijn onderscheidende begrippen in een wereld waarin gezondheidszorg wordt gedefinieerd aan de hand van indicatoren, geld en efficiency. In het St. Charles staan niet deze begrippen, maar het genezingsproces centraal. Concreet betekent dit aanpassing van de fysieke ruimte: het gebouw, de kamers, de planten, de verlichting, zuurstof en natuurlijk de technologie. Een steeds terugkerend begrip in de visie is de menselijke relatie.

Lees verder

Ziekenhuizen ontweken btw met leaseconstructies

Bron NRC Handelsblad 26 maart 2008

Ziekenhuizen hebben in totaal voor 104 miljoen btw ontweken. De Reinier de Graaf Groep was er één van – met een opmerkelijke toezichthouder: de baas van de Belastingdienst, Jenny Thunnissen.

De beste ziekenhuizen 2008 volgens Elsevier

St Antonius Ziekenhuis

Lievenbergs Ziekenhuis

Beatrix Ziekenhuis

Delfzicht Ziekenhuis

Medisch Centrum Leeuwarden

Elkerliek Ziekenhuis

Ziekenhuis Gelderse Vallei

St. Elisabeth Ziekenhuis

Mesos Medisch Ziekenhuis

Reinier de Graaf Gasthuis

Waterland Ziekenhuis

Nieuwegein

Bergen op Zoom

Gorinchem

Delfzijl

Leeuwarden

Helmond

Ede

Tilburg

Utrecht

Delft

Purmerend

De beste specialisten volgens Elsevier d.d 28 juni 2008

Elsevier maakte de vergelijking samen met onderzoeker/beleidsadviseur Peter Lagendijk.

De beste algemeen chirurgen werken in het Van-Weel Bethesda Ziekenhuis in Dirksland, de beste cardiologen en cardiochirurgen in het Sint Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein, de beste internisten in het Delfzicht Ziekenhuis in Delfzijl, de beste gynaecologen in het TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg, de beste orthopedisten in de Nijmeegse Sint Maartenskliniek en de beste kinderartsen in het HagaZiekenhuis in Den Haag.

Maar waar zitten de beste specialisten op dat terrein bij u in de buurt?

Landelijke top-10

Elsevier presenteert voor elf specialismen een vergelijking van ziekenhuizen in 17 regio’s waarbinnen patiënten doorgaans hun ziekenhuis kiezen. Zo kan iedereen in eígen regio het ziekenhuis opzoeken met de beste chirurgen, cardiologen, internisten, gynacologen, orthopedisten en kindergeneeskundigen. Bovendien is in totaal voor 24 specialismen een landelijke top-10 opgesteld.

Om uit te vinden waar in Nederland de beste specialisten op hun terrein werken, zijn onder regie van onderzoeker en beleidsadviseur Peter Lagendijk voor Elsevier bijna 5000 deskundigen uit de zorg, onder wie 2.862 specialisten. Huisartsen, specialisten, verpleegkundigen, managers en bestuurders konden aangeven welke ziekenhuizen uitblinken in welke specialismen.

Praktijkvoering

Daartoe mochten ze maximaal vier aan hen bekende ziekenhuizen aankruisen. De vraag aan de deskundigen was: welke specialismen aan welke ziekenhuizen vallen op door een hoge medische kwaliteit en goede praktijkvoering?

Optimale gezondheidszorg is niet alleen een kwestie van medisch-technische hoogstandjes op het niveau van het universitair medisch centrum. Kleinere streekziekenhuizen krijgen in het Elsevier/Lagendijk-onderzoek hoge waardering als patiënten erop kunnen vertrouwen dat de specialisten tijdig en deskundig doorverwijzen bij complexe gevallen, en dat zij adequaat samenwerken met huisartsen en andere ziekenhuizen.

Algemene chirurgie

gemiddeld ziekenhuis	NL	32
Dirksland Amstelveen Arnhem Purmerend Tilburg Drachten Amsterdam Hengelo Terneuzen Haarlem	Van Weel-Bethesda zhs Ziekenhuis Amstelland Ziekenhuis Rijnstate Waterlandziekenhuis Sint Elisabeth Ziekenhuis Ziekenhuis Nij Smellinghe A. v. Leeuwenhoek Zhs Streekziekenhuis Midden-Twente Zhs Zeeuws-Vlaanderen Kennemer Gasthuis	62 54 53 52 50 49 48 48 47 47

Anesthesie/pijnbestrijding

gemiddeld ziekenhuis NL 24

Oss, Ziekenhuis Bernhoven 55

Nieuwegein, St. Antonius Ziekenhuis 48

Winterswijk, Streekzhs. Kon. Beatrix 41

Gorinchem, Beatrixziekenhuis 40

Heerenveen, De Tjongerschans 36

Bergen op Zoom, Lievensberg ziekenhuis 34

Harderwijk, Ziekenhuis Sint Jansdal 34

Arnhem, Ziekenhuis Rijnstate 33

Nijmegen, Sint Maartenskliniek 32

Eindhoven, Catharina-ziekenhuis 32

Cardiochirurgie

gemiddeld ziekenhuis NL 18

Nieuwegein, St. Antonius Ziekenhuis 86

Eindhoven, Catharina-ziekenhuis 79

Zwolle, Isala klinieken 65

Breda, Amphia Ziekenhuis 64

Groningen, UMCG 58

Enschede, Medisch Spectrum Twente 56

Den Haag, HagaZiekenhuis 56

Amsterdam, OLVG 51

Rotterdam, Erasmus MC 48

Maastricht, AZ Maastricht 48

Cardiologie

gemiddeld ziekenhuis NL 29

Nieuwegein, St. Antonius Ziekenhuis 74

Eindhoven, Catharina-ziekenhuis 69

Zwolle, Isala klinieken 62

Gorinchem, Beatrixziekenhuis 55

Tilburg, TweeSteden Ziekenhuis 53

Maastricht, AZ Maastricht 50

Amsterdam, OLVG 49

Breda, Amphia Ziekenhuis 49

Schiedam, Vlietland Ziekenhuis 45

Meppel, Diaconessenhuis 43

Dermatologie

gemiddeld ziekenhuis NL 19

Bergen op Zoom, Lievensberg ziekenhuis 43

Almere, Flevoziekenhuis 42

Dokkum, Talma Sionsberg 38

Venlo, Viecuri M.C. (Noord-Limburg) 35

Amstelveen, Ziekenhuis Amstelland 35

Spijkenisse, Ruwaard van Putten Zhs. 34

Drachten, Ziekenhuis Nij Smellinghe 32

Delft, Reinier de Graaf Gasthuis 31

Heerenveen, De Tjongerschans 30

Schiedam, Vlietland Ziekenhuis 30

Gastro-enterologie (mdl)

gemiddeld ziekenhuis NL 25

Capelle a.d. IJssel, IJsselland Zhs 62

Amsterdam, AMC 47

Vlissingen, Ziekenhuis Walcheren 46

Ede, Ziekenhuis Gelderse Vallei 45

Leeuwarden, MC Leeuwarden 44

Nieuwegein, St. Antonius Ziekenhuis 44

Arnhem, Ziekenhuis Rijnstate 43

Venlo, Viecuri M.C. (Noord-Limburg) 39

Amstelveen, Ziekenhuis Amstelland 38

Enschede, Medisch Spectrum Twente 38

Geriatrie

gemiddeld ziekenhuis NL 15

Amsterdam, Slotervaarziekenhuis 64

Tilburg, TweeSteden Ziekenhuis 61

Rotterdam, Havenziekenhuis 49

Bergen op Zoom, Lievensberg ziekenhuis 45

Helmond, Elkerliek Ziekenhuis 45

Vlissingen, Ziekenhuis Walcheren 43

Almelo, Twenteborg Ziekenhuis 41

Leeuwarden, MC Leeuwarden 40

Schiedam, Vlietland Ziekenhuis 36

Alkmaar, Medisch Centrum Alkmaar 35

Gynaecologie

gemiddeld ziekenhuis NL 26

Tilburg, TweeSteden Ziekenhuis 54

Den Helder, Gemini Ziekenhuis 54

Gorinchem, Beatrixziekenhuis 53

Den Haag, Ziekenhuis Bronovo 53

Hoofddorp, Spaarne Ziekenhuis 53

Almere, Flevoziekenhuis 50

Helmond, Elkerliek Ziekenhuis 50

Heerlen, Atrium mc 49

Eindhoven, Maxima MC Eindh. 49

Bergen op Zoom, Lievensberg ziekenhuis 45

Interne geneeskunde

gemiddeld ziekenhuis NL 26

Delfzijl, Delfzicht Ziekenhuis 54

Amstelveen, Ziekenhuis Amstelland 53

Rotterdam, Havenziekenhuis 46

Ede, Ziekenhuis Gelderse Vallei 43

Dirksland, Van Weel-Bethesda Zhs. 43

Rotterdam, Ikazia Ziekenhuis 42

Enschede, Medisch Spectrum Twente 40

Haarlem, Kennemer Gasthuis 38

Den Haag, Ziekenhuis Bronovo 36

Amersfoort, Meander M.C. 36

Kaakchirurgie

gemiddeld ziekenhuis NL 17

Leeuwarden, MC Leeuwarden 41

Woerden, Zuwe Hofpoort Ziekenhuis 39

Haarlem, Kennemer Gasthuis 38

Ede, Ziekenhuis Gelderse Vallei 36

Vlissingen, Ziekenhuis Walcheren 36

Tilburg, Sint Elisabeth Ziekenhuis 32

Den Haag, HagaZiekenhuis 31

Groningen, UMCG 31

Alkmaar, Medisch Centrum Alkmaar 31

Heerenveen, De Tjongerschans 31

Kindergeneeskunde

gemiddeld ziekenhuis NL 26

Den Haag, HagaZiekenhuis 53

Gorinchem, Beatrixziekenhuis 52

Eindhoven, Maxima MC Eindh. 47

Almere, Flevoziekenhuis 46

Hoofddorp, Spaarne Ziekenhuis 45

Zoetermeer, 't Lange Land Ziekenhuis 43

Winschoten, Sint Lucas Ziekenhuis 42

Rotterdam, Erasmus MC 39

Amsterdam, AMC 39

Hardenberg, R?pcke-Zweers Ziekenhuis 38

Kno-heelkunde

gemiddeld ziekenhuis NL 20

Gouda, Groene Hart Ziekenhuis 57

Amstelveen, Ziekenhuis Amstelland 46

Bergen op Zoom, Lievensberg ziekenhuis 45

Delfzijl, Delfzicht Ziekenhuis 45

Zoetermeer, 't Lange Land Ziekenhuis 45

Gorinchem, Beatrixziekenhuis 42

Amsterdam, A. v. Leeuwenhoek Zhs. 41

Dirksland, Van Weel-Bethesda Zhs. 41

Rotterdam, Havenziekenhuis 38

Almere, Flevoziekenhuis 37

Longziekten

gemiddeld ziekenhuis NL 24

Delfzijl, Delfzicht Ziekenhuis 64

Nieuwegein, St. Antonius Ziekenhuis 55

Winschoten, Sint Lucas Ziekenhuis 53

Weert, Sint Jans Gasthuis 47

Harderwijk, Ziekenhuis Sint Jansdal 43

Den Haag, HagaZiekenhuis 43

Beverwijk, Rode Kruis Ziekenhuis 43

Oss, Ziekenhuis Bernhoven 39

Lelystad, IJsselmeerziekenhuizen 39

Purmerend, Waterlandziekenhuis 39

Neurochirurgie

gemiddeld ziekenhuis NL 16

Tilburg, Sint Elisabeth Ziekenhuis 77

Den Haag, Medisch Centrum Haaglanden 65

Amsterdam, Slotervaarziekenhuis 50

Groningen, UMCG 49

Utrecht, UMC Utrecht 46

Zwolle, Isala klinieken 42

Rotterdam, Erasmus MC 41

Maastricht, AZ Maastricht 40

Amsterdam, VU medisch centrum 37

Nijmegen, UMC St Radboud 35

Neurologie

gemiddeld ziekenhuis NL 21

Terneuzen, Zhs Zeeuws-Vlaanderen (Zorgsaam) 59

Den Haag, Medisch Centrum Haaglanden 47

Tilburg, Sint Elisabeth Ziekenhuis 47

Dokkum, Talma Sionsberg 44

Meppel, Diaconessenhuis 39

Utrecht, Mesos Medisch Centrum 39

Goes, Oosterscheldeziekenhuis 35

Amsterdam, St. Lucas Andreas Ziekenhuis 34

Heerlen, Atrium mc 32

Den Haag, HagaZiekenhuis 31

Oncologie

gemiddeld ziekenhuis NL 28

Amsterdam, A. v. Leeuwenhoek Zhs. 80

Amsterdam, VU medisch centrum 53

Groningen, UMCG 49

Vlissingen, Ziekenhuis Walcheren 47

Leeuwarden, MC Leeuwarden 46

Nijmegen, UMC St Radboud 42

Enschede, Medisch Spectrum Twente 41

Rotterdam, Erasmus MC 39

Dirksland, Van Weel-Bethesda Zhs. 38

Delfzijl, Delfzicht Ziekenhuis 37

Oogheelkunde

gemiddeld ziekenhuis NL 18

Rotterdam, Oogziekenhuis 66

Dokkum, Talma Sionsberg 56

Hengelo, Streekziekenhuis Midden-Twente 42

Harderwijk, Ziekenhuis Sint Jansdal 33

Vlissingen, Ziekenhuis Walcheren 33

Tiel, Ziekenhuis Rivierenland 32

Goes, Oosterscheldeziekenhuis 32

Apeldoorn, Gelre ziekenhuizen 30

Stadskanaal, Refaja Ziekenhuis 30

Sneek, Antonius Ziekenhuis 29

Orthopedie

gemiddeld ziekenhuis NL 27

Nijmegen, Sint Maartenskliniek 78

Terneuzen, Zhs Zeeuws-Vlaanderen (Zorgsaam) 74

Den Helder, Gemini Ziekenhuis 57

Hardenberg, R?pcke-Zweers Ziekenhuis 49

Assen, Wilhelmina Ziekenhuis (WZA) 49

Amsterdam, OLVG 47

Winterswijk, Streekzhs. Kon. Beatrix 45

Hengelo, Streekziekenhuis Midden-Twente 45

Geldrop, Sint Annaziekenhuis 45

Sittard, Maaslandziekenhuis 45

Plastische chirurgie

gemiddeld ziekenhuis NL 18

Beverwijk, Rode Kruis Ziekenhuis 61

Vlissingen, Ziekenhuis Walcheren 51

Leeuwarden, MC Leeuwarden 49

Zoetermeer, 't Lange Land Ziekenhuis 39

Den Haag, Ziekenhuis Bronovo 39

Zwolle, Isala klinieken 34

Rotterdam, Erasmus MC 32

Den Haag, HagaZiekenhuis 31

Den Bosch, Jeroen Bosch Ziekenhuis 30

Rotterdam, MC Rijnmond-Zuid 30

Psychiatrie

gemiddeld ziekenhuis NL 12

Utrecht, Mesos Medisch Centrum 49

Bergen op Zoom, Lievensberg ziekenhuis 40

Amsterdam, St. Lucas Andreas Ziekenhuis 35

Vlissingen, Ziekenhuis Walcheren 34

Almelo, Twenteborg Ziekenhuis 27

Purmerend, Waterlandziekenhuis 27

Groningen, UMCG 22

Dordrecht, Albert Schweitzer Ziekenhuis 21

Haarlem, Kennemer Gasthuis 21

Roermond, Laurentius Ziekenhuis 20

Radiologie

gemiddeld ziekenhuis	NL	21
Den Haag Meppel Apeldoorn Dokkum Venlo Den Haag Winschoten Haarlem Tilburg Rotterdam	Medisch Centrum Haaglanden Diaconessenhuis Gelre ziekenhuizen Talma Sionsberg Viecuri M.C. (Noord-Limburg) Ziekenhuis Bronovo Sint Lucas Ziekenhuis Kennemer Gasthuis Sint Elisabeth Ziekenhuis MC Rijnmond-Zuid	43 42 34 32 32 32 32 32 31 31

Reumatologie

gemiddeld ziekenhuis	NL	18
Nijmegen Amsterdam Bergen op Zoom Eindhoven Roosendaal Rotterdam Almelo Ede Goes Leeuwarden	Sint Maartenskliniek Slotervaarziekenhuis Lievensberg ziekenhuis Maxima MC Eindh. Franciscus Ziekenhuis MC Rijnmond-Zuid Twenteborg Ziekenhuis Ziekenhuis Gelderse Vallei Oosterscheldeziekenhuis MC Leeuwarden	61 48 46 37 36 32 32 30 30 29

Revalidatiegeneeskunde

gemiddeld ziekenhuis NL 16

Nijmegen, Sint Maartenskliniek 64

Zoetermeer, 't Lange Land Ziekenhuis 46

Delfzijl, Delfzicht Ziekenhuis 37

Venlo, Viecuri M.C. (Noord-Limburg) 35

Goes, Oosterscheldeziekenhuis 33

Dokkum, Talma Sionsberg 32

Den Bosch, Jeroen Bosch Ziekenhuis 32

Groningen, UMCG 30

Amsterdam, Slotervaarziekenhuis 29

Bergen op Zoom, Lievensberg ziekenhuis 28

Urologie

gemiddeld ziekenhuis NL 21

Oss, Ziekenhuis Bernhoven 53

Winschoten, Sint Lucas Ziekenhuis 52

Hardenberg, Ropcke-Zweers Ziekenhuis 42

Rotterdam, Sint Franciscus Gasthuis 40

Almelo, Twenteborg Ziekenhuis 38

Den Bosch, Jeroen Bosch Ziekenhuis 38

Meppel, Diaconessenhuis 37

Bergen op Zoom, Lievensberg ziekenhuis 36

Leiderdorp, Rijnland Ziekenhuis 36

Gorinchem, Beatrixziekenhuis 36

In 2007 : Beste ziekenhuizen volgens Elsevier augustus 2007

De Sionsberg in Dokkum beste ziekenhuis

De Sionsberg in Dokkum is het beste ziekenhuis van Nederland. Het Tergooiziekenhuis Hilversum staat op de tweede plaats, het Tweesteden ziekenhuis in Tilburg en Waalwijk is derde.

Dit volgt uit het jaarlijkse eigen onderzoek van beleidsadviseur Peter Lagendijk en weekblad Elsevier onder deskundigen in de zorg. Het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein is vierde, het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda vijfde.

Slechtste ziekenhuizen zijn de IJsselmeer Ziekenhuizen in Lelystad, het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam en De Tjongerschans in Heerenveen.

Hygiëne

Het onderzoek ‘De beste ziekenhuizen’ wordt inmiddels twaalf jaar door Elsevier ondernomen. De editie 2007 verschijnt deze week.

Voor het eerst zijn alle Nederlandse ziekenhuizen beoordeeld op zeven hoofdpunten, met elk een eigen winnaar. Ziekenhuis Hilversum (Tergooi) is nummer 1 als het gaat om medische prestaties, een combinatie van medische kwaliteit en ‘algemeen functioneren’ van dossiervorming en patiëntveiligheid tot hygiëne.

De Sionsberg in Dokkum biedt enkele goede specialismen, maar is vooral sterk in verpleegkundige zorg en samenwerking met de huisartsen en instellingen in de regio.

Waardering

Hetzelfde geldt voor het TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg. Ziekenhuizen die kiezen voor de specialismen waarin ze goed zijn, krijgen veel waardering. Dat geldt ook voor ziekenhuizen die hun organisatie richten op de patiënt in eigen regio en goed samenwerken met huisartsen en instellingen. Dat betekent ook dat zij hun patiënten tijdig doorverwijzen.

Specialisten kregen de vraag naar welk ziekenhuis zij zelf gaan, als ze een ziekte zouden krijgen op hun eigen vakgebied. Dan luidt het antwoord in meerderheid: naar een hooggespecialiseerd topklinisch of academisch ziekenhuis. Het vertrouwen in het medisch kunnen aldaar is onveranderd hoog.

Inhaalslag

Volgens de informanten van Elsevier gaat het beter in de zorg, en zeker in de ziekenhuizen. Vijf jaar geleden bereikte het vertrouwen een dieptepunt. De algemene ziekenhuizen oogsten opnieuw meer vertrouwen dan de academische medische centra. Maar de laatste zijn aan een inhaalslag begonnen.

De specialist staat er beter op, evenals de verpleegkundige. Opvallend is het brede optimisme van de ondervraagden over de toegenomen prestaties van het eígen ziekenhuis. Op dit punt doen de grote en academische ziekenhuizen nauwelijks onder voor de kleinere.

Het onderzoek van Peter Lagendijk en Elsevier is gebaseerd op zeven pijlers, zoals medisch en verpleegkundig functioneren, omgang met de patiënt en samenwerking met huisartsen. Er wordt geoordeeld op 96 basis van criteria. Ondervraagd zijn huisartsen, specialisten, verpleegkundigen en bestuurders.

De beste ziekenhuizen 2007 Winnaars

1. De Sionsberg te Dokkum

2. Ziekenhuis Hilversum (Tergooi) te Hilversum

3. TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg

4. St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein

5. Groene Hart Ziekenhuis te Gouda

6. Ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede

7. Beatrixziekenhuis te Gorinchem

8. Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam

9. Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam

10. Sint Lucas Ziekenhuis te Winschoten

De slechtste ziekenhuizen 2007 Verliezers

1. IJsselmeer Ziekenhuizen te Lelystad

2. Slotervaart Ziekenhuizen te Amsterdam

3. De Tjongerschans te Heerenveen

4. Medisch Centrum Rijnmond-Zuid te Rotterdam

5. Sint Jans Gasthuis te Weert

6. HagaZiekenhuis te Den Haag

7. Amphia Ziekenhuis te Breda

8. Vlietland Ziekenhuis te Schiedam

9. VU Medisch Centrum te Amsterdam

10. Ziekenhuis Bernhoven te Oss

Vaatpatiënt kan ziekenhuizen vergelijken via site

Bron: Elsevier

maandag 1 oktober 2007 12:11

Vanaf 2 oktober kunnen patiënten en huisartsen op de website van de Vereniging van Vaatpatiënten (VVVP) zelf beoordelen waar ze de beste vaatbehandeling kunnen krijgen.

Zelf beoordelen waar je de beste behandeling krijgt

Op de website www.vaatpatient.nl (www.hartenvaatgroep.nl) kunnen patënten en verwijzers zien welke ziekenhuizen bepaalde vaatbehandelingen doen en hoe vaak.

Ook kunnen ze kijken of een ziekenhuis gespecialiseerd is in zeldzame aandoeningen en of het ‘vaatkeurmerk’ van de patiëntenvereniging is toegekend.

Voor het eerst

Het is voor het eerst dat een patiëntenorganisatie dergelijke uitgebreide en vergelijkende kwaliteitsinformatie op internet zet

De VVVP kreeg veel vragen waar patiënten terecht konden voor een goede vaatbehandeling. Omdat het lastig was daar duidelijke informatie over te krijgen, heeft de patiëntenvereniging het vaataanbod in kaart gebracht.

In ons land kampen ruim 150.000 mensen met vaataandoeningen, meestal slagaderverkalking.

Elsevier onderzoek medische specialisten

Samen met onderzoeker Peter Lagendijk brengt Elsevier in kaart welke ziekenhuizen landelijk gezien de beste maatschappen of vakgroepen in huis hebben voor een of meer van negentien onderzochte specialismen.

Twee ziekenhuizen staan met twee specialismen in de lijst van 19 landelijke winnaars. Dat zijn het TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg met geriatrie en gyneacologie/verloskunde

en de Sint Maartenskliniek in Nijmegen met reumatologie en orthopedie.

Waar wordt u het beste geholpen:

Algemene chirurgie: Dirksland, Van Weel-Bethesda Ziekenhuis

Anesthesie: Oss, Ziekenhuis Bernhoven

Cardiologie: Nieuwegein, Sint Antonius Ziekenhuis

Geriatrie: Tilburg, TweeSteden Ziekenhuis

Gyneacologie/verloskunde: Tilburg, TweeSteden Ziekenhuis

Interne geneeskunde: Amstelveen, Amstelland Ziekenhuis

Kindergeneeskunde: Gorinchem, Beatrixziekenhuis

Kno-heelkunde: Goude, Groene Hart Ziekenhuis

Longziekten: Delfzijl, Delftzicht Ziekenhuis

Maag-, darm-, leverziekten: Capelle aan den IJssel, IJsselland Ziekenhuis

Neurochirurgie: Tilburg, Sint Elisabeth Ziekenhuis

Neurologie: Terneuzen, Ziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen (ZorgSaam)

Oncologie (kanker): Amsterdam, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Oogheelkunde: Rotterdam, Oogziekenhuis

Orthopedie: Nijmegen, Sint Maartenskliniek

Plastische chirurgie: Beverwijk, Rode Kruis Ziekenhuis

Radiologie: Den Haag, MC Haaglanden/Westeinde

Reumatologie: Nijmegen, Sint Maartenskliniek

Urologie: Winschoten, Sint Lucas Ziekenhuis

lees verder op http://www.elsevier.nl/bestespecialisten

U kunt reacties naar aanleiding van deze lijst zenden aan peter.lagendijk@planet.nl of arthur.van.leeuwen@elsevier.nl of willem.wansink@elsevier.nl

Pas op in Streekziekenhuizen

bron www.wgbo.nl

Met name in de streekziekenhuizen, die gewoonweg te kleine budgetten hebben om topklinische zorg te kunnen bieden, is het oppassen geblazen. Hier werken niet de professoren, maar op een enkele promovendus na, vooral de laagstgeschoolde specialisten. Zij zijn verplicht u door te sturen naar een groter ziekenhuis als ze zelf de behandeling niet aankunnen. Helaas gebeurt dit in de praktijk niet altijd, omdat hun inkomen juist van die behandelingen afhangt. De artsen in de kleine ziekenhuizen vormen per specialisme zogenoemde maatschappen, dat zijn BV’s die gewoon omzet en productie moeten draaien. Dat betekent dus zoveel mogelijk behandelingen, ongeacht de gevolgen voor de patiënt.

Neem bijvoorbeeld het hartinfarct, doodsoorzaak nummer één. De streekcardioloog behandelt deze levensbedreigende aandoening met slechts een infuusje (trombolyse). Levensgevaarlijk, want mocht er een complicatie optreden bent u ten dode opgeschreven. Er is hier immers geen hartchirurg die uw leven kan redden. De beste, veiligste en meest levensverlengende methode is dotteren, maar dat wordt alleen gedaan door hooggekwalificeerde medici in een hartcentrum. Ook bij kanker is de overlevingskans in het academisch ziekenhuis tot 30 procent groter dan in het streekziekenhuis.Voor de ernstige aandoeningen is het dus zaak om de streekziekenhuizen te mijden.

Volgens de NPCF zijn patiënten zich lang niet altijd bewust van de gevaren van een ziekenhuisopname, laat staan dat ze weten hoe ze zelf kunnen bijdragen aan de veiligheid van een behandeling. Vanwege het medisch vakjargon, de kenniskloof en de onpersoonlijke omgeving laat de mondigheid veel patiënten in de steek. De Patiëntveiligheidskaart moet in deze situatie uitkomst brengen.

Ervarings verhaal Ziekenhuis Veldhoven

"Er is iets ernstigs fout met de gezondheidszorg in Nederland", zegt slachtoffer.

Ik ben Kimberly Hendrikx, van oorsprong Amerikaanse, 39 jaar en ik heb drie kinderen. Drie jaar geleden ben ik van de trap gevallen met mijn zoon. Ik ben meteen operatief behandeld ( door middel van plaat en schroeven) in Veldhoven aan mijn linker enkel , die op meerdere plaatsen gebroken was. Hoewel de eerste zorg adequaat was, is het toch gebleken dat de oorspronkelijk orthopeed mijn fibula ( kuitbeen) verkeerd geankered heeft met alle consequenties vandien.

Vier maanden na de operatie had ik zoveel pijn aan de linker kant van mijn enkel dat ik een rolstoel moest gebruiken. Ik heb dit meerdere malen aan de orthopeed doorgegeven maar ik kreeg iedere keer hetzelfde antwoord "het was een gecompliceerde breuk, ga naar huis en doe maar rustig aan". Ik kon mijn enkel niet naar rechts of links bewegen en een jaar na de oorspronkelijke operatie had ik nog steeds behoorlijke zwelling en pijn. Uiteindelijk heb ik een verzoek ingediend voor een "second opinion" bij het AMC, en toen besefte ik dat er iets mis was met mijn dossier. Ten eerste moest ik bijna een jaar wachten voor een afspraak met de "gerenomeerde enkel specialist". Ten tweede was de eerste afspraak gemaakt met een voet specialist ( om te screenen of mij klachten grondig waren). Dankzij de "voet"specialist zijn er MRI's gemaakt .

Op de MRI'S was een osteofyte gevonden en een incongruent gewricht of dislocatie van de fibula ( kuitbeen). Vorig jaar ben ik geopereerd in het AMC om de osteofyte uit te halen maar niet om de kuitbeen te corrigeren (de gerenomeerde enkel chirurg kon geen afwjiking vinden). Toen ik stiekem in mijn dossier had gekeken terwijl ik alleen lag in de O.R. zag ik de naam van een student als uitvoerder van de operatie en niet de naam

van de "enkel specialist" waar ik bijna anderhalf jaar op had gewacht. Was ik toch maar naar Amerika gegaan! Toch ben ik naar huis gegaan met een positieve instelling dat de operatie geholpen heeft. Maar, na zes maanden had ik net zoveel pijn en zwelling, soms onverdraaglijk. Inmiddels had ik alle vetrouwen verloren in de Nederlandse gezondheidszorg en ik ben naar een orthopeed in Zwitserland gegaan. Hij keek naar mijn

meegenomen foto's en meer belangrijk naar mijn enkel en wist meteen dat het een malunion was. Mijn kuitbeen stond verkeerd.

Drie weken geleden ben ik in Zwitserland geopereerd. De arts heeft vier osteofyten uitgehaald, litteken weefsel weggehaald en meer belangrijk, mijn kuitbeen op de juiste plaats terug gezet. In tegenstelling tot de Nederlandse ziekenhuisen was er uitstekend communicatie; (de chirurg kwaam elke dag informeren hoe het met mij was), en een gedetailleerd instructie voor thuis. Helaas was de operatie maar 30% vergoed door

de verzekering terwijl ik niemand kon vinden in Nederland voor een juiste diagnose. Er is iets ernstigs fout met de gezondheidszorg in Nederland.

Met vriendelijke groeten,

Kim H.

Pas op: Afdeling Spoedeisende hulp

Als er al een plek bestaat waar iedereen voor de zekerheid zijn medisch dossier bij zich zou moeten dragen is het de Spoedeisende Hulp. U wordt hier namelijk niet geholpen door een ervaren arts, maar door een zeer onervaren basisarts. Dat is een twintiger die net van school is en – zoals zijn titel al impliceert - slechts basishulp kan bieden. Ook wel arts-assistent genoemd, moeten ze door tijdsdruk vaak echt specialistenwerk verrichten, terwijl ze daar helemaal niet voor gekwalificeerd zijn. Ze hebben immers nog lang niet het kennis- en ervaringsniveau van de echte specialist en zijn dus niet in staat medische hulp volgens de professionele standaard te bieden

Zo was er in 2000 in het Sittardse Maaslandziekenhuis een arts-assistent die een 68-jarige patiënt met een hersenbloeding naar huis stuurde met 'migraine', een enorme misser waardoor de patiënt overleed. Deze assistent werd aangeklaagd door de nabestaanden, werd schuldig bevonden aan de foute diagnose, maar werd toch vrijgesproken omdat hij in de ogen van het Medisch Tuchtcollege 'gezien zijn beperkte ervaring, voldoende medische zorg heeft verleend’. De conclusie van het hoogste orgaan in de gezondheidszorg luidt dus officieel dat de arts-assistent een beperkte en onvolwaardige arts is en het advies is dan ook dat u de hulp van de assistenten het beste kunt weigeren. U heeft immers het recht op vrije artsenkeuze. Kies daarom voor de specialist. De assistent vind het meestal niet leuk dat hij of zij weggestuurd wordt, maar het is úw leven waar het om gaat. De specialist is eindverantwoordelijk voor uw behandeling en verplicht te komen als u naar hem vraagt

Sneller Beter Ziekenhuizen

Het verbeterprogramma in de Nederlandse ziekenhuizen, ook wel Sneller Beter pijler 3 genoemd, duurt vier jaar. In drie ronden doen in totaal 24 ziekenhuizen mee. Zij stellen alles in het werk om in twee jaar tijd versneld verbeteringen door te voeren

voor zowel patienten als zorgverleners. De laatste groep van

acht ziekenhuizen is in oktober 2006 van start gegaan.Het programma Sneller Beter is een gezamenlijk initiatief van het ministerie van VWS, de NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en de Algemene Vereniging Verpleegkundigen

en Verzorgenden. ZonMw is in opdracht van het ministerie van VWS verantwoordelijk voor

pijler 3 van het Sneller Beter programma.

De deelnemers van de eerste tranche zijn: Atrium medisch centrum (Heerlen), Groene Hart Ziekenhuis (Gouda), Jeroen Bosch Ziekenhuis (Den Bosch), Meander Medisch Centrum (Amersfoort), St. Elisabeth Ziekenhuis (Tilburg), TweeSteden ziekenhuis (Tilburg), VU medisch centrum (Amsterdam) en Westfries Gasthuis (Hoorn).

De tweede tranche is in oktober 2005 van start gegaan met: Amphia Ziekenhuis (Breda), Diaconessenhuis (Leiden), IJsselland Ziekenhuis (Capelle a/d IJssel), Scheper Ziekenhuis (Emmen), St. Lucas Ziekenhuis (Winschoten), Zaans Medisch Centrum (Zaandam), Ziekenhuis Bernhoven (Oss/Veghel) en Ziekenhuis St. Jansdal (Harderwijk).

Op 1 oktober zal de derde tranche van deelnemers starten. Tot deze groep behoren: Elkerliek Ziekenhuis (Helmond/Deurne), Erasmus MC (Rotterdam), FlevoZiekenhuis (Almere), Gemini ziekenhuis (Den Helder), MaasZiekenhuis Pantein (Boxmeer), Refaja Ziekenhuis (Stadskanaal), Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (Amsterdam) en VieCuri Medisch Centrum (Venlo/Venray).

Meer informatie over Sneller Beter pijler 3 en de deelnemende ziekenhuizen is te vinden op:

Prestatie-indicatoren

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft in samenwerking met de NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van UMC’s (NFU) en de Orde van Medisch Specialisten (Orde) een systeem van prestatie-indicatoren ontwikkeld dat jaarlijks aan de ziekenhuizen wordt voorgelegd.

Op 19 december 2005 hebben deze partijen een samenwerkingsovereenkomst ondertekend voor de prestatie-indicatoren. Hiermee is het vervolg van deze succesvolle samenwerking een feit.

De indicatoren zijn vragen over de zorg in het ziekenhuis waarop vóór 1 juni antwoord gegeven moet worden. Alle ziekenhuizen leveren hun antwoorden ieder jaar aan.

De indicatoren maken ook deel uit van het jaarverslag van het ziekenhuis en zijn zo een manier geworden voor het ziekenhuis om verantwoording af te leggen naar de maatschappij (en hun patiënten). De indicatoren worden ieder jaar herzien. Het is dus belangrijk om ze per jaar met de antwoorden te vergelijken.

De IGZ stuurt de ziekenhuizen de vragen toe in de vorm van een boekje. Dit boekje heet de Basisset prestatie-indicatoren.

Klik hier voor de bassiset prestatie-indiacatoren van de IGZ.

Kwaliteitsinformatie voor patienten

Stand van zaken op 27 juli 2007

Bron: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

Aan de prestatie-indicatoren hebben de patienten niet veel en daarom wordt er gewerkt aan voor patiënten hanteerbare kwaliteitsinformatie

In 2011 moeten er voor tachtig veelvoorkomende aandoeningen kwaliteitsindicatoren beschikbaar zijn. Dit hebben de verschillende partijen in de gezondheidszorg met elkaar afgesproken. Het mag gerust een doorbraak genoemd worden. Want ook al zijn zorginstellingen al vanaf 2003 verplicht om over dertig prestatie-indicatoren aan de Inspectie voor de gezondheidszorg te rapporteren, het gaat daarbij om informatie waar patiënten niet veel mee kunnen. De afspraken die partijen nu hebben gemaakt, richten zich juist op voor patiënten hanteerbare kwaliteitsinformatie. Dus niet alleen medische informatie, maar vooral ook ervaringen van andere patiënten en informatie over de gang van zaken in zorginstellingen.

Zonder kwaliteitsinformatie kan het zorgstelsel niet functioneren

Dit is een prima initiatief. Want in het nieuwe zorgstelsel heeft de patiënt tot nu toe geen recht op informatie over de kwaliteit en de resultaten van de zorg die bij specifieke aandoeningen wordt verleend. En dat, terwijl die informatie bij uitstek relevant is. In het nieuwe zorgstelsel wordt immers van de patiënt verwacht dat hij ‘zorgconsument’ wordt en met een soort Michelingids in de hand op zoek gaat naar de beste zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Maar zolang zo’n gids er niet is, kan hij niet weten wie de beste is. Hij krijgt wel allerlei informatie aangeboden, maar dat zijn vaak op zich zelf staande mededelingen, moeilijk te beoordelen en moeilijk te vergelijken. Het is daarom goed dat partijen hier zelf mee komen.

Weerbarstige materie

Toch zijn wij er niet helemaal gerust op dat die Michelingids er werkelijk komt. Er wordt nu al zo lang aangedrongen op het beschikbaar stellen van kwaliteitsinformatie. Dat dit moeizaam van de grond komt heeft alles te maken met de angst van zorgaanbieders dat kwaliteitsinformatie tot verkeerde interpretaties en gemakkelijke ranglijstjes zal leiden. Het zal dus – ondanks alle goede bedoelingen – ongetwijfeld de nodige moeite kosten om overeenstemming te bereiken over de indicatoren.

Een helpende hand

Het is daarom goed om een stok achter de deur te hebben. In theorie is die er ook. Zo legt de Wet marktordening gezondheidszorg zorgaanbieders en zorgverzekeraars de verplichting op om ‘informatie openbaar te maken over de eigenschappen van aangeboden prestaties en diensten op een zodanige wijze dat deze gegevens voor consumenten gemakkelijk vergelijkbaar zijn’. Deze informatie moet in ieder geval betrekking hebben op de tarieven én de kwaliteit van de aangeboden prestaties en diensten. Op papier is hiermee dus het recht van de patiënt op ‘vergelijkende keuze-informatie’ geregeld. Maar wij vinden dat de wettelijke bepaling tekort schiet omdat ze te algemeen is geformuleerd. Zo kan een zorginstelling aan de wet voldoen door informatie te verstrekken over algemene aspecten van de kwaliteit van de geboden diensten. En daar heeft de patiënt die wil weten welke zorginstelling of welke arts voor zijn specifieke aandoening de ‘beste’ zorg levert, niet veel aan.

De NVZ-databank Kwaliteit geeft de stand van zaken weer wat betreft de kwaliteit van ziekenhuiszorg, de patiëntveiligheid, de patiëntvriendelijkheid, de personele organisatie, de financiële positie en de kwaliteitssystemen van de instellingen.

De indicatoren zijn in eerste instantie ontwikkeld om in één oogopslag een beeld te geven van de activiteiten en prestaties van de ziekenhuizen. De zorginhoudelijke indicatoren zijn primair bedoeld voor de uitoefening van het toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en mogelijk ander gebruik door de overheid. Momenteel wordt een selectie van deze gegevens ook gebruikt om verantwoording af te leggen aan het brede publiek. De ziekenhuizen zijn eigenaar van deze gegevens en voeren de gegevens zelf in. Zij voorzien de gegevens waar nodig van een toelichting. Daarmee geven zij het publiek inzicht in hun specifieke situatie en de gemaakte keuzes

Klik hier om informatie over ziekenhuizen uit de NVZ-databank Kwaliteit te raadplegen. U kunt gegevens oproepen door onder 'Zoek ziekenhuis' de naam van het ziekenhuis van uw keuze in te toetsen.

Zoek een ziekenhuis bij u in de buurt door uw postcode of woonplaats in te vullen.

Zoek via zoek op plaats welke ziekenhuizen er bij u in de buurt zijn en bekijk welke voorzieningen ze hebben.

Selecteer het specialisme en de behandeling waarvan u de wachttijd wilt bekijken.

Zoek op wachttijden

De wachttijdinformatie is op dit moment nog niet van alle ziekenhuizen beschikbaar. De komende tijd wordt dit completer en zal dus van steeds meer ziekenhuizen wachttijd beschikbaar zijn. De gepresenteerde wachttijden zijn steeds de meest recente tijden zoals aangeleverd door de ziekenhuizen.

Met ingang van 2005 worden de wachtlijsten bijgehouden via de AWBZ-brede zorgregistratie (AZR). Het landelijk verzamelen van (wachtlijst)informatie uit de AZR gebeurt periodiek door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ).

Op 1 januari 2005 heeft een eerste AZR-wachtlijstmeting plaatsgevonden. De resultaten van die meting zijn teruggekoppeld naar de individuele zorgkantoren.

Superspecialismen

De onderzoeken van Elsevier/Peter Lagendijk en MediQuest leveren 18 superspecialismen op

in 2006.

Cardiologie Catharina Ziekenhuis Isala Klinieken St. Antonius Ziekenhuis	Eindhoven Zwolle Nieuwegein
Chirurgie Academisch Medisch Centrum Ziekenhuis Nij Smellinghe St. Elisabeth Ziekenhuis Van Weel Bethesda Ziekenhuis	Amsterdam Drachten Tilburg Dirksland
Gyneacologie Atrium Medisch Centrum Twee Steden Ziekenhuis	Heerlen Tilburg
Interne Geneeskunde/Gastro-enterologie Academisch Medisch Centrum Haven Ziekenhuis	Amsterdam Rotterdam
Neurologie/Neurochirurgie Oosterscheldeziekenhuis Utrecht Universitair MC Ziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen	Goes Utrecht Terneuzen
Oncologie Anthonie van Leeuwen Ziekenhuis	Amsterdam
Orthopedie Sint Maartenskliniek Spaarne Ziekenhuis Ziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen	Nijmegen Hoofddorp Terneuzen

Elsevier presenteert in samenwerking met onderzoeker en beleidsadviseur Peter Lagendijk de jaarlijkse ranglijst van alle Nederlandse ziekenhuizen. Gelet is op de kwaliteit van de medische en verpleegkundige zorg, van afzonderlijke specialismen, de organisatie en de service aan de patiënt. De ranglijst is gebaseerd op oordelen van deskundigen in de zorg

Het onderzoek van Elsevier en Peter Lagendijk is gebaseerd op een enquête onder deskundigen in de zorg: huisartsen, specialisten, hoofdverpleegundigen, hoofden intensive care, kwaliteitsmanagers en bestuurders. Voor het onderzoek zijn 7.007 deskundigen benaderd, de respons bedroeg 22 procent. Een beoordeling vereist per ziekenhuis minstens 20 'informanten'.

Zorg over de grens

Publicatie Medisch Contact: Nr. 33/34 - 17 augustus 2007

Auteur: J.A.M. Kremer c.s

Bron(nen): 1343-1346

Geen grip op kwaliteit van buitenlandse fertiliteitsbehandelingen

Steeds meer Nederlanders kiezen voor een vruchtbaarheidsbehandeling in het buitenland. Op zich niet verkeerd. Maar betaald door onze basisverzekering gebeuren daar soms zaken waar we niet altijd gelukkig mee moeten zijn.

Vruchtbaarheidsstoornissen komen veel voor. Ongeveer één op de zeven paren krijgt ermee te maken. Op dit moment is naar schatting één op de veertig kinderen in Nederland het resultaat van een ivf-behandeling.1

Een vruchtbaarheidsstoornis raakt mensen diep, vaak veel dieper dan de buitenwereld vermoedt. Voor veel patiënten is het een bijna existentieel probleem dat vaak raakt aan de zingeving van hun leven. Het is dan ook niet vreemd dat mensen veel over hebben voor een behandeling die de kans op zwangerschap vergroot. Al langer gaan Nederlandse paren naar het buitenland voor vruchtbaarheidsbehandelingen. Sinds uitspraken van het Europese Hof van Justitie, de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep en de komst van de nieuwe Zorgverzekeringswet lijkt dit echter alleen nog maar toe te nemen.2 3 Reden hiervoor is dat nu ook in het buitenland verrichte zorg (gedeeltelijk) voor vergoeding in aanmerking komt.4 De landsgrens mag immers geen belemmering meer zijn voor het vergoeden van zorg voor zover die onder de te verzekeren prestaties valt.

Ver reizen

Op het eerste gezicht is het vreemd om voor een vruchtbaarheidsbehandeling naar het buitenland te gaan. De patiënt moet er vaak ver voor reizen, terwijl de kwaliteit van de Nederlandse zorg over het algemeen goed en goedkoop is. Toch kiezen mensen soms voor een behandeling buiten Nederland.

Dat doen ze ten eerste als behandelingen hier niet of slechts in beperkte mate mogelijk zijn. Tot voor kort gingen bijvoorbeeld veel paren naar België of Duitsland voor ICSI (intracytoplasmatische sperma-injectie) met chirurgisch verkregen zaad. Op die behandeling is in ons land in 1996 een moratorium ingesteld, omdat er nog onvoldoende bekend was over de gevolgen voor het nageslacht. Inmiddels zijn er meer gegevens en kunnen deze behandelingen ook hier weer in onderzoeksverband plaatsvinden, mits gecombineerd met een goede follow-up voor de kinderen.

Tevens gaan veel Nederlanders nog steeds naar (vooral) België voor anonieme donorinseminatie, die in ons land niet meer is toegestaan na invoering van de Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting in 2002. Verder gaan veel Nederlandse paren naar bijvoorbeeld Spanje voor anonieme eiceldonatie. Die behandeling is daar in veel ruimere mate mogelijk, omdat commerciële eiceldonatie er niet verboden is. Voor veel geld ondergaan jonge Spaanse vrouwen ivf-behandelingen waarbij ze eicellen afstaan voor anonieme donatie.

Natuurlijke conceptie

Paren kiezen ook vaak voor een behandeling in het buitenland als Nederlandse artsen het niet doelmatig vinden hen een behandeling aan te bieden omdat zij de kans op zwangerschap te laag schatten om nog zinvol te zijn of omdat zij juist nog geen indicatie zien voor behandeling vanwege de hoge kans op natuurlijke conceptie. Vaak zijn de commerciële belangen in buitenlandse klinieken groot en is men liberaal met de indicatiestelling. Vooral de portemonnee van de patiënt bepaalt dan het beleid.

Ook gaan paren naar het buitenland omdat zij denken daar een hogere kans op succes te hebben, iets wat overigens niet wordt bevestigd door een vergelijking van de Europese ivf-cijfers.5 Ook hier spelen commerciële belangen een rol. Klinieken zijn dan vaak goed in het presenteren van mooie maar misleidende succescijfers en bieden behandelvariaties aan die niet bewezen zinvol zijn, maar wel lucratief. Voorbeeld hiervan is assisted hatching, waarbij een gat wordt gemaakt in de schil rondom een embryo.

Tot slot kiezen paren vaak voor een behandeling in het buitenland omdat ze daar oorspronkelijk vandaan komen. Zo gaan veel Turkse paren in de zomervakantie naar klinieken in Turkije. Ze voelen zich daar thuis en hebben in die klinieken meer vertrouwen. Op zich is dat zeer invoelbaar: Nederlandse paren in het buitenland doen immers hetzelfde en komen voor dit soort behandelingen ook vaak terug naar eigen land.

Vergoeden

De nieuwe Zorgverzekeringswet werkt bovenstaande ontwikkelingen in de hand. Zorgverzekeraars moeten nu immers ook behandelingen vergoeden die in een ander Europees land plaatsvinden, tegen maximaal een marktconform tarief op basis van de situatie in Nederland. Voorwaarde is dan wel dat het zorg betreft conform de stand van de wetenschap en praktijk, zoals ivf, ICSI en sinds kort ook testiculaire sperma-extractie (TESE). Op zich is dat een goede zaak. Het vergroot de keuzemogelijkheden van de patiënt en het stimuleert Nederlandse zorgverleners om concurrerende zorg aan te bieden. Het probleem is echter dat die zorg dan wel wordt gegeven volgens de ethische en medische normen van dat andere land. En die kunnen behoorlijk afwijken van de onze, zo blijkt uit enkele praktijkvoorbeelden (zie kaders).

Eiceldonatie

In Nederland vinden vruchtbaarheidsbehandelingen op een zorgvuldige en acceptabele wijze plaats. Zowel de overheid als de beroepsorganisaties speelt daarbij een belangrijke rol. De overheid heeft een aantal wetten gemaakt die de kaders vastleggen van wat wel en niet mogelijk moet zijn.

De Embryowet (2000) en de Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting (2002) zijn daarvan goede voorbeelden. Zo is bijvoorbeeld commerciële eiceldonatie in ons land verboden en zijn de rechten van een kind dat ‘ontstaat’ na gameetdonatie goed omschreven. Daarnaast stimuleert de overheid via ZonMw wetenschappelijk onderzoek om de doelmatigheid van vruchtbaarheidsbehandelingen te vergroten en de implementatie van kennis te bevorderen. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) is erg actief op het gebied van opleiding en kwaliteit van zorg. Voortplantingsgeneeskunde (VPG) is sinds kort een eigen subspecialisme met eigen opleidingseisen en er is een hele set van richtlijnen en kwaliteitsnormen, die worden getoetst bij visitaties. Tot slot heeft de NVOG met steun van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) de Stichting Landelijke Infertiliteit Registratie (LIR) opgericht, die al jaren de ivf-resultaten van alle Nederlandse centra publiceert en hard werkt aan een betere kwaliteitsregistratie voor alle vruchtbaarheidsbehandelingen die in ons land worden verricht.

Complicaties

De cases (zie kaders) laten zien dat de kwaliteit van zorg waaraan in ons land zo hard wordt gewerkt, bij behandelingen in het buitenland niet altijd wordt gehaald. Dat heeft medische, ethische en financiële consequenties. Ook voor de patiënt is het niet alles goud wat er blinkt. Vaak gaat het natuurlijk wel goed, maar toch is het gek dat zorgverzekeraars dankzij de nieuwe wet en de Europese regels moeten meebetalen aan behandelingen waarvan de kwaliteit onvoldoende is - of niet goed te bewaken - en waarbij ethische grenzen worden overschreden.

Om complicaties van meerlingzwangerschappen te voorkomen, is in Nederland afgesproken om bij ivf niet meer dan twee embryo’s in de baarmoeder te plaatsen. Maar Nederlandse verzekeraars betalen wel mee aan behandelingen in buitenlandse klinieken waarmee geen afspraken zijn gemaakt en die anders te werk gaan, zoals in drie van de vier beschreven cases. Dat is niet goed voor de patiënte en voor haar eventuele kinderen. Maar het is ook niet goed voor de Nederlandse premiebetaler, want de hoge kosten van de complicaties van een meerlingzwangerschap (zoals vroeggeboorte) zijn wel voor de Nederlandse zorgverzekeraar.

In Nederland wordt ook geen ivf uitgevoerd als de artsen denken dat het niet zinvol is. Maar zinloze behandelingen in het buitenland worden wel vergoed. (zie kader 2).

Ook is commerciële eiceldonatie hier verboden omdat we dat ethisch niet gewenst vinden, maar er wordt wel aan die behandeling meebetaald als de verrichting in Spanje plaatsvindt (zie kader 3). Daarnaast is er in Nederland weliswaar steeds meer aandacht voor kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid, maar wordt via vergoedingen wel meegewerkt aan onveilige zorg over de grens (zie kader 4).

Tot slot is het bewaken van de kwaliteit van de geleverde zorg van groot belang en is ivf-registratie verplicht in het kader van de Wet op bijzondere medische verrichtingen. De resultaten van behandelingen in het buitenland vallen echter buiten de verplichte registratie.

Europese markt

Problemen zoals hier omschreven, beperken zich niet tot vruchtbaarheidsbehandelingen. Met het opengaan van de Europese markt zullen Nederlandse zorgverzekeraars op veel meer terreinen behandelingen moeten vergoeden waarvan de kwaliteit niet goed is of helemaal niet is te controleren.

Wat moet er gebeuren? In principe zijn er twee mogelijkheden. Of Nederland stopt met het maken van eigen kwaliteitsnormen en laat de Europese markt en regelgeving bepalen wat ethisch en medisch goede zorg is. Of alleen díe behandelingen in het buitenland worden vergoed, die voldoen aan onze kwaliteitseisen en wetgeving. Kwaliteit van zorg dient immers niet bij onze landsgrenzen op te houden. Wat Europese marktgoeroes daar ook over mogen denken.

Casus 1. Drie embryo’s

Een 27-jarige Turkse vrouw probeert samen met haar man al jaren zwanger te worden. Hij heeft een ernstig verminderde zaadkwaliteit. Twee ICSI-behandelingen in Nederland, waarbij telkens één embryo werd geplaatst, waren zonder succes. Enige jaren later zien we haar terug. Haar man had een diagnostisch testisbiopt gehad in Turkije, iets wat in Nederland in dit geval niet zinvol wordt geacht. Een jaar later zien we haar weer terug. Ze heeft in Turkije een derde ICSI-behandeling laten doen, waarvan ze zwanger is geworden. Na een transfer van drie (!) embryo’s, blijkt er sprake te zijn van een trichoriale drielingzwangerschap. Vanaf 25 weken amenorroe ligt ze in een Nederlands ziekenhuis vanwege een dreigende partus praematurus. Nu, in de 32ste week, ligt ze er nog steeds.

Casus 2. Griekse ivf

De patiënte is 45 jaar en heeft drie kinderen. Na een trombose bij pilgebruik, liet zij zich steriliseren. Ze heeft nu een nieuwe relatie en heeft spijt van die ingreep. Nederlandse gynaecologen willen geen hersteloperatie of ivf doen vanwege de erg lage kans op een doorgaande zwangerschap door haar leeftijd. Op eigen initiatief gaat zij naar Griekenland, alwaar ze wel een ivf krijgt. Er worden maar liefst vier embryo’s in de baarmoeder geplaatst. Ze wordt niet zwanger.

Casus 3. Spanje: eiceldonatie en donorzaad

Een vrouw van dertig jaar probeert al twee jaar zwanger te worden. Zij heeft een onregelmatige cyclus en last van opvliegers. Het gehalte van het follikelstimulerend hormoon (FSH) is erg hoog en met een echo worden nauwelijks antrale follikels gezien. Menstruaties blijven uit en de diagnose prematuur ovarieel falen (POF) wordt gesteld. De enige optie is ivf met eiceldonatie. In Nederland kan zij geen donor vinden. Daarom besluit de vrouw naar Spanje te gaan voor anonieme eiceldonatie. Op de dag van de bevruchting blijkt het zaad van haar man wat minder te zijn en onder druk van de artsen wordt donorzaad gebruikt. Bij de embryotransfer worden drie embryo’s geplaatst. Een paar weken later is ze zwanger; ze blijkt gelukkig geen meerling te hebben. Inmiddels is ze bevallen van een gezonde dochter.

Casus 4. Turkije: 31 eicellen

Een patiënte van 26 jaar heeft een regelmatige cyclus, maar bij een echo worden wel veel kleine follikels gezien. Bij haar man is azoöspermie vastgesteld. Het stel kiest voor ICSI met chirurgisch verkregen zaad en gaan daarvoor naar Turkije. Zij kan daar snel terecht en voelt zich er meer thuis omdat ze er vandaan komt. De ivf-behandeling begint met stimulatie van de follikelgroei met een voor deze jonge patiënte veel te hoge dosering van 300E FSH. Het resultaat is maar liefst 31 eicellen en een enorme overstimulatie. Ze wordt erg ziek en blijft weken in een ziekenhuis vanwege een ernstig ovarieel hyperstimulatie syndroom (OHSS) en ondergaat ter verlichting verschillende ascitespuncties.

prof. dr. J.A.M. Kremer, gynaecoloog UMC St Radboud

drs. M.J.A. van Eijndhoven, arts Maatschappij en Gezondheid (M&G),College voor Zorgverzekeringen (CVZ)

drs. J. van der Avoort, gynaecoloog Elkerliek Ziekenhuis

dr. B. Cohlen, gynaecoloog Isala klinieken

prof. dr. D. Braat, gynaecoloog UMC St Radboud, vice-voorzitter Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ)

Correspondentieadres: j.kremer@obgyn.umcn.nl;

c.c.: redactie@medischcontact.nl

De eerste auteur is voorzitter van de landelijke ivf-werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

SAMENVATTING

- Steeds meer Nederlanders kiezen voor vruchtbaarheidsbehandelingen in het buitenland. Er zijn invoelbare redenen voor en het prikkelt Nederlandse zorgverleners om concurrerende zorg te bieden.

- Een viertal cases illustreert echter dat de kwaliteit en veiligheid hierdoor onder grote druk kan komen te staan. Al dan niet betaald door onze basisverzekering gebeuren er zaken die slecht en gevaarlijk zijn en die tegen de Nederlandse wetgeving indruisen.

- Deze problemen beperken zich niet tot vruchtbaarheidsbehandelingen.

- Met het opengaan van de Europese markt zullen we steeds vaker behandelingen in het buitenland betalen waarvan de kwaliteit niet of niet goed is te controleren.

Literatuur

1. Tien jaar IVF-resultaten in Nederland (1996-2005). Kremer JAM, Bots RSGM, Cohlen B, Crooij M, Dop PA van, Jansen CAM, Land JA, Laven JSE, Kastrop PMM, Naaktgeboren N, Schats R, Simons AHM, Veen F van der. Ned Tijdschr Geneeskd. In press, 2007. 2. Europese Hof van Justitie: de uitspraak Müller-Fauré en Van Riet van 13 mei 2003 (RZA 2003, 139). 3. Centrale Raad van Beroep: van 31 januari 2007 (RZA 2007, 74). 4. Resultaten van ivf bij Nederlandse paren in Gent. Sutter P de, Elst J van der, Dhont M. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003; 147 (36): 1741-6. 5. The European IVF-monitoring program (EIM) for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Andersen AN, Gianaroli L, Felberbaum R, de Mouzon J, Nygren KG. Assisted reproductive technology in Europe, 2002. Results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod. 2006 Jul; 21 (7): 1680-97.

Ziekenhuisarchitectuur

Tussen evidence based design en architectuur

Genezende gebouwen

Uitzicht op een park geneest sneller dan uitzicht op een blinde muur. Het is bewezen dat een ziekenhuisgebouw effect heeft op het genezingsproces en het welbevinden van patienten en medewerkers, maar ook op het beeld dat het publiek heeft van ziekenhuizen. Pas de laatste jaren wordt deze kennis toegepast — zij het nog mondjesmaat. Er is nog veel te winnen.

De maatschappelijke context van ziekenhuizen is sterk aan het veranderen. Regelgeving op het gebied van privatisering, marktwerking en financiering van de zorg aan de ene en de toenemende mondigheid van burgers aan de andere kant laten zien dat geisoleerde medisch bolwerken hun laatste tijd hebben gehad. De gezondheidszorg gaat bijvoorbeeld ‘verwinkelen’. De verwachting is dat ziekenhuizen uiteenvallen in verschillende organische eenheden, winkels, bijvoorbeeld dicht bij elkaar gevestigd aan een zorgboulevard — maar dat hoeft niet. Dat deze ontwikkeling gevolgen heeft voor hoe ziekenhuizen er uit gaan zien, is duidelijk. En daarmee kan dan eindelijk ook die grote stap voorwaarts worden gezet als het gaat om ziekenhuisarchitectuur.

“De tijd is er rijp voor”, zegt Frans Jaspers, lid van de Raad van Bestuur. “De ziekenhuisarchitectuur heeft in Nederland vijfentwintig jaar stilgelegen. In schril contrast met resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar de relatie tussen omgeving en welbevinden werd er nog steeds lelijk gebouwd. Met de nieuwbouw van het AZG hebben we destijds laten zien dat het ook anders kon. Inmiddels is de politiek ‘om’ en is het tijd om door te pakken.

Revolutie

“Ziekenhuisgebouwen weerspiegelen ideeen over ziekte en gezondheid, maar ook over de plaats van het ziekenhuis in de samenleving”, stelt architectuurhistoricus dr. Cor Wagenaar vast. “De naoorlogse stalinistische betonnen kolossen laten zien dat een ziekenhuis een medisch bolwerk was met de arts nog onaantastbaar hoog op zijn voetstuk.

Bij opname leverde de patient zijn persoonlijkheid in; het ziekenhuis isoleerde hem van de wereld. Hoe het ziekenhuisgebouw er uit zag, werd in Nederland grotendeels bepaald door het College van Ziekenhuisvoorzieningen, dat de ondankbare taak kreeg de kosten te drukken door aanbod aan voorzieningen te beperken en de uitvoering ervan zo sober mogelijk te houden. Functionaliteit stond voorop en speelruimte om het anders te doen was er niet.

In Nederland kwam de kentering en de nieuwbouw van het AZG speelde hierin een belangrijke rol. De muren tussen ziekenhuis en maatschappij werden geslecht. Met winkelstraten en cafes drong de samenleving de ziekenhuismuren binnen: zo’n invulling van de openbare ruimte in het totaalconcept van het ziekenhuisontwerp was revolutionair. Al dat leuks mocht natuurlijk niets extra’s kosten. De winkeliers en horecaexploitanten zouden de ruimten gaan huren: daarom kwam er toestemming.”

De ontwikkelingen op het gebied van ziekenhuisbouw en ziekenhuisarchitectuur stonden sindsdien niet stil. In het oog springende ontwikkelingen vinden op dit moment vooral plaats in het voormalige Oost-Duitsland, waar sinds de Wende flink wordt ge?nvesteerd in nieuwe ziekenhuizen. Wagenaar: “Het OK-centrum van het ziekenhuis in Brandenburg, een ontwerp van Robert Wisscher, is helemaal van glas. De meest cruciale plek van het ziekenhuis, vroeger goed verborgen in het hart van het gebouw, is transparant gemaakt. Mensen op straat kunnen bij wijze van spreken zien wat er in de OK gebeurt. Dat heeft een sterk symbolische waarde.”

Luxe en minder kosten

Een andere spraakmakende opvatting heeft de Amerikaanse psycholoog Roger Ulrich. Ulrich is internationaal bekend om zijn theorieen over healing environment en evidence based design. “Hij doet wetenschappelijk onderzoek naar het effect van de fysieke omgeving op mensen”, licht Wagenaar toe. “Hij heeft bijvoorbeeld het welbevinden van patienten gemeten op eenbeds- en meerbedskamers. Het welbevinden van patienten die een eigen kamer hebben, blijkt in alle opzichten beter. Niet alleen zijn ze sneller genezen, ook dienen de pati?nten minder snel schadeclaims in — wat in de VS heel veel gebeurt. Verder worden er op eenbedskamers minder fouten gemaakt door artsen en verpleegkundigen. De ziekenhuizen hebben de meerkosten van eenbedskamers er snel uit; ook voor zorgverzekeraars zijn het interessante feiten.”

Wat Ulrich tot nu toe echter niet wil onderzoeken, is het effect van architectuur als totaalontwerp: hij probeert steeds een aspect te isoleren onderzoekt alleen daarvan het effect. Met als gevolg spannende discussies met architecten, onder andere met de Britse architectuurhistoricus Charles Jencks. Wagenaar: “Jenks laat zien wat het positieve effect is van toparchitectuur in de ziekenhuisbouw op de omgeving. Een architect kijkt naar wat er in een gebouw gebeurt, hoe er gebruik van gemaakt wordt en naar de plaats van het ziekenhuis in de samenleving. Dat leidt tot spannende vernieuwingen zoals bijvoorbeeld in Jenck’s eigen Maggie-project, waarin hij een aantal gerenommeerde architecten kankerklinieken laat ontwerpen.”

“Met een congres maken we duidelijk dat ziekenhuisbouw een specifiek vakgebied is, een uitdaging voor architecten en stedenbouwkundigen. Kijk alleen al naar ons eigen ziekenhuis. We zijn nadrukkelijk in de omgeving aanwezig maar maken er ook deel van uit. Het gebouw stoot niet af, maar haalt de buurt juist binnen”, zegt Jaspers. “Op het congres worden voorbeelden van evidence based design gepresenteerd. Zelf zijn we daar geen schoolvoorbeeld van, wel passen we ideeen over ‘healing environment’ toe. Met kunst, kleur en de keuze van meubilair streven we naar een huiselijke sfeer.” Ook is het AZG qua gebouw al toegerust voor de ‘verwinkeling’. Jaspers: “Het AZG heeft een flexibel ontwerp, waarmee we kunnen inspelen op ontwikkelingen in de zorg zonder grote bouwkundige aanpassingen. Over een

aantal jaar is het ziekenhuis een complex van clusters, die gericht zijn op een categorie pati?nten of ziektebeelden.

Organisatorisch zijn we die slag al aan het maken. Als je vanuit de lucht naar het AZG kijkt, kun je de clustering zien. Wel zal er een nieuw oncologisch centrum moeten komen. Natuurlijk zullen we bij deze nieuwe aanbouw gebruik maken van de meest recente kennis. We willen anderen stimuleren dat ook te doen.”

Congres The Architecture of Hospitals vond plaats van 13 t/m 15 april 2005.

Meer informatie kunt u vinden op www.thearchitectureofhospitals.org.

Ziekenhuizen ontweken btw met leaseconstructies

Bron NRC Handelsblad 26 maart 2008

Ziekenhuizen hebben in totaal voor 104 miljoen btw ontweken. De Reinier de Graaf Groep was er één van – met een opmerkelijke toezichthouder: de baas van de Belastingdienst, Jenny Thunnissen.

Door NRC redacteur Joep Dohmen

Rotterdam, 26 maart. Rob de Rijke zit met een dilemma. Als financieel manager van de Stichting Reinier de Graaf Groep, eigenaresse van twee ziekenhuizen en twee buitenpoliklinieken in Zuid-Holland, is hij betrokken bij fiscale constructies om belasting te ontwijken. Maar: „Ik kan me als burger van dit land voorstellen dat de overheid paal en perk probeert te stellen aan dit soort structuren.”

In december 2004 stonden belastingambtenaren op de stoep bij de Reinier de Graaf Groep. Ze wilden uitleg over de aanschaf van röntgen- en operatieapparatuur ter waarde van 13 miljoen euro. De ziekenhuisgroep had daarbij omzetbelasting (btw) ontweken.

Meerdere btw-contructies

De Reinier de Graaf Groep deed wat veel ziekenhuizen deden. Een landelijk team van de Belastingdienst, de Coördinatiegroep Constructiebestrijding, trof tussen december 2004 en februari 2005 bij 76 van de 91 algemene ziekenhuizen btw-constructies aan, bij sommige zelfs meerdere, zo staat in het interne blad Belastingbulletin (september 2006). Samen hadden de ziekenhuizen 84 constructies.

Naar aanleiding van de controles legde de fiscus 104 miljoen euro aan naheffingen omzetbelasting op. Veertien ziekenhuizen stapten daarop naar de belastingrechter. In het merendeel van de zaken kreeg de Belastingdienst gelijk. Onderzoek en resultaat zijn tot nu toe niet door de fiscus publiek gemaakt.

De opdracht voor de ‘bestrijding van leaseconstructies bij ziekenhuizen over de aanschaf van roerende zaken en diensten’, zoals het project heette, was in april 2004 gegeven door Jenny Thunnissen, directeur-generaal van de Belastingdienst.

Het kopen van brievenbusfirma's

Alles draait om de btw die de ziekenhuizen op de aanschaf van dure apparaten moeten betalen. Ziekenhuizen kunnen, net als particulieren, betaalde btw niet terugvragen bij de fiscus. Bedrijven kunnen dat wel. Daarom schakelden de ziekenhuizen leasemaatschappijen in. Die leasen (verhuren) de apparatuur aan de ziekenhuizen via brievenbusfirma’s, die de btw wél kunnen terugvragen bij de fiscus. Door tijdens de looptijd van het huurcontract de brievenbusfirma te kopen, realiseert het ziekenhuis een netto besparing, ten koste van de fiscus.

Vijftien ziekenhuizen deden niet aan de praktijken mee, bleek uit het onderzoek van de fiscus. Een daarvan is het protestants-christelijke Ikazia ziekenhuis in Rotterdam. Directeur Rob Kievit: „Het was een administratieve rompslomp en wij betwijfelden of het fiscaal houdbaar zou zijn. Ook vonden we dat het indruist tegen het maatschappelijk belang. Begin jaren negentig hebben we ook al eens afgezien van zo’n constructie. Het was toch een beetje creatief boekhouden.”

Wetsvoorstel van Joop Wijn

De Belastingdienst bestrijdt sinds de jaren negentig de in de woorden van het ministerie van Financiën „gekunstelde constructies” omdat ze volgens de dienst in strijd met de wet zijn. Belastingrechters oordeelden daar tot nu toe wisselend over. Het was fiscaal en politiek discutabel, maar om ook aan alle juridische twijfel een einde te maken kondigde toenmalig staatssecretaris Joop Wijn (Financiën, CDA) najaar 2004 een wetswijziging aan.

In april 2005 volgde zijn wetsvoorstel. Het ligt nog steeds bij de Tweede Kamer, omdat die wil weten hoe de Hoge Raad erover denkt. In de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel staat dat het „onacceptabel” is dat publiek gefinancierde instellingen, waaronder ziekenhuizen, het betalen van btw ontwijken: „Juist zij [...] zouden een voorbeeldfunctie moeten vervullen op het punt van het loyaal uitvoeren en handhaven van wetten en het in acht nemen van een goede ‘belastingmoraal’.”

Ondanks de fiscale en politieke bezwaren bleven de meeste ziekenhuizen btw ontwijken. Zo ook de Reinier de Graaf Groep.

Toen de belastingambtenaren in december 2004 tijdens hun landelijk onderzoek aanklopten bij deze ziekenhuisgroep, stuitten ze op de naam van hun baas, directeur-generaal Jenny Thunnissen. Dit keer niet als hun hoogste belastingambtenaar, maar als ziekenhuisbestuurder. Thunnissen is namelijk sinds 2001 lid van de raad van toezicht van de Reinier de Graaf Groep, een betaalde bijbaan. Sinds twee jaar is Thunnissen vicevoorzitter en lid van de financiële commissie.

De raad van toezicht is onder meer verantwoordelijk voor het vaststellen van de jaarrekening van de Reinier de Graaf Groep, staat in de statuten van deze stichting. De jaarrekeningen 2001 tot en met 2006 maken melding van de constructies. Uit de tekst blijkt deze van het type zijn die de politieke baas van Thunnissen, toenmalig staatssecretaris Wijn, eind 2004 wilde verbieden. De jaarrekeningen zijn goedgekeurd door de raad van toezicht. De handtekening van Thunnissen staat eronder.

Wist directeur-generaal Thunnissen dat ‘haar’ ziekenhuisgroep btw ontweek?

'Dergelijke constructie onacceptabel'

Volgens de statuten dient de raad van toezicht toestemming te geven voor het verstrekken van leningen en het kopen van bv’s, nodig voor de btw-constructies. Ook toen Thunnissen lid was van de raad van toezicht, zijn nog leningen verstrekt en is een bv gekocht om btw te ontwijken.

Directeur-generaal Thunnissen ontkent dat ze wist van deze gang van zaken bij de Reinier de Graaf Groep. In een schriftelijke verklaring aan deze krant meldt ze tussen 2001 en medio 2005 er nooit van gehoord te hebben.

Ze vernam er pas van in mei 2005, verklaart ze – vijf maanden nadat de Belastingdienst op de stoep stond. In mei bracht ze de kwestie ter sprake in de raad van toezicht, aldus Thunnissen. „Daarbij heb ik ondubbelzinnig aangegeven dat een dergelijke constructie onacceptabel is.” Volgens Thunnissen zegde de raad van bestuur (de directie) toe daarna zowel „naar de letter als naar de geest van de wet” te handelen.

Uit het onderzoek van deze krant blijkt dat het ziekenhuis daarna toch btw heeft ontweken, waardoor de fiscus is benadeeld [zie Btw-constructies zoals die zijn toegepast bij de Reinier de Graaf Groep]. Dit wist toezichthouder Thunnissen niet, schrijft ze in haar verklaring aan de krant. „Ware het wel zo dan zou ik (..) wederom hebben aangegeven dat een en ander niet acceptabel zou zijn.”

Laurens Touwen, lid van de raad van bestuur, bevestigt haar lezing. In een eigen verklaring meldt hij dat de raad van toezicht in 1999 – toen Thunnissen nog geen lid was – akkoord ging met de btw-constructies die „gebruikelijk waren in de gehele medische sector”. Daarna is er volgens hem zes jaar – tot mei 2005 – niet meer over gesproken. De notulen van de vergaderingen in deze periode mogen door de krant niet worden ingezien. Het zijn „interne stukken”, zegt een woordvoerder van Touwen.

Dubbelrol directeur-generaal Thunnissen

Jenny Thunnissen vervulde in deze zaak een dubbelrol. Als directeur-generaal van de Belastingdienst gaf ze in april 2004 opdracht voor een landelijk fiscaal onderzoek naar de ziekenhuizen. Tegelijk was ze als lid van de raad van toezicht mede verantwoordelijk voor de financiën van enkele van die ziekenhuizen.

Daarom had ze zich, toen ze opdracht gaf voor het onderzoek, tijdelijk moeten terugtrekken als lid van de raad van toezicht, vindt Leo Huberts, hoogleraar bestuurskunde aan de Vrije Universiteit Amsterdam. „Daar begint een potentieel belangenconflict”, aldus de hoogleraar.

Volgens Huberts had de raad van toezicht, eenmaal op de hoogte van de praktijken, de zaak ook beter in de gaten moeten houden. „Men had zich ervan kunnen vergewissen dat er echt een einde aan alle constructies kwam.”

Jaap Zwemmer, emeritus hoogleraar belastingrecht, vindt het „opmerkelijk” dat de raad van bestuur Thunnissen in haar hoedanigheid van fiscaal deskundig lid van de raad van toezicht kennelijk nooit heeft geraadpleegd over het karakter van de constructies. „Dat is moeilijk voorstelbaar. Het was immers bekend dat het om een betwistbare constructie ging. En kennelijk heeft Thunnissen bij haar aantreden als lid van de raad van toezicht ook niet geïnformeerd naar mogelijke fiscale risico’s voor het ziekenhuis. Als hoogste ambtenaar van de belastingen weet je dat je kwetsbaar bent en betrokkenheid bij fiscale grensverkenning moet vermijden”, aldus Zwemmer.

Documenten en eerdere artikelen over de Belastingdienst zijn te lezen op nrc.nl/belastingdienst